Melancholia, o novo filme do diretor dinamarquês Lars Von Trier, marca uma fase pós-depressão que começou a ser elaborada em seu filme anterior, Anticristo. Em Anticristo, além de imagens cruas e dolorosas referentes à perda de um filho e a dor sufocante da mãe, não há redenção, apenas a morte simbólica, isto é, a morte do ego ou a morte concreta. O tema da morte também permeia Melancholia, mas a redenção em relação à angústia da morte é a própria aceitação da fragilidade e finitude humanas representada pela personagem central, Justine.
O filme começa com Justine e Michael indo para a festa de seu casamento e a Limusine atolando. Nessa primera parte do filme, Justine parece feliz, mas à medida que a festa avança, Justine vai deprimindo. O catalisador para a manifestação dessa depressão é uma fala de sua mãe em público contra a instituição do casamento e rituais. Daí para frente, ela vai descendo, descendo e tendo reações bizarras como tomar banho de banheira durante a festa, falar a verdade para seu chefe invasivo e transar com um estranho. Todas, atitudes de alguém para quem a vida não faz sentido e, menos ainda, as regras sociais para uma persona adequada. A descida ao inconsciente pode diluir a aquilo que entendemos coletivamente por normalidade. Por outro lado, há nessa descida a possibilidade de se trazer algo precioso à tona: uma nova consciência de si e da vida ( e da morte). Aquilo que assombra, rouba energia, é o que também precisa vir à luz da consciência.
A tensão na festa de casamento está entre Justine, a própria encarnação da melancolia e as expectativas sociais e coletivas adaptativas representadas por alguns personagens. Um dos ícones desse status quo coletivo é o cunhado de Justine: rico, racional e que cobra e se irrita com as atitudes de retirada de Justine da festa que ele bancara. Em um dado momento, ele exige que ela se sinta feliz, pois teria de valer a pena todo dinheiro que investira. O outro é o chefe de Justine que a persegue pela festa atrás de um slogan. O outro é o oragnizador da festa, que fica envergonhado e irritado com as atitudes de retirada de Justine durante a festa. Esses personagens representam o masculino prático, eficiente, que se irrita e se envergonha de um feminino lento e introvertido. É comum a depressão levantar medo, irritação e afastamento das pessoas ao redor. Em nossa sociedade materialista é mais fácil empatizar com a dor física do que com a psíquica. Justine pede ao pai para ficar após a festa, mas esse não a entende, não empatiza. Sua mãe é amarga e cética quanto à alegria. Temos nessa dupla parental a negação ( pai) e o excesso de realismo e amargura na mãe, opostos que" geram" melancolia. Talvez seja na melancolia que resida a possibilidade de reflexão e de busca por um novo sentido desses opostos.
A irmã de Justine, Clare, forma com ela uma outra oposição complementar: enquanto Justine representa a melancolia, Clare representa a obssessividade e o controle contra a angústia da morte. A festa de casamento termina com o noivo indo embora. Justine, como Perséfone, foi raptada por Hades e o único matrimônio possível a ela é com o inconsciente. As núpcias com a morte simbólica são tão imperiosas, a ponto de impedi-la de ter uma relação real. Sua irmã comporta- se na primeira parte do filme como Deméter: tenta resgatá-la do Hades a qualquer custo e, possivelmente, ter a irmã para "salvar" talvez esteja a serviço de abafar seu medo de deprimir e de morrer.
Após a festa de casamento, Justine piora e mal consegue se levantar para comer ou tomar banho. Recebe a ajuda de Clare e a crítica de seu marido, que a acha péssima influência para seu filho. Justine e o sobrinho combinam construir uma caverna. Clare é a representação da ansiedade contra a depressão, seu marido, a racionalidade, controle e assepsia emocional e a criança, a possibilidade de imaginação e alienação nesse cenário tenso à espera do planeta Melancholia que deverá colidir contra a Terra, gerando o fim do mundo.
Clare está apavorada com a possibilidade do fim. Seu marido tenta controlar através de estudo e tecnologia. Enquanto na primeira parte do filme é Justine que quase colapsa, na segunda parte é a vez de Clare. Justine apresenta- se nesse momento do filme com um ar de serenidade e contemplação diante da angústia de morte da irmã e oferece possibilidades criativas: brindar com vinho e construir uma cabana imaginária para aguardar o fim. Enquanto isso, o marido de Clare desaparece e é encontrado morto nos estábulos junto aos cavalos agitados.Clare corre desesperada com o filho nos braços para fugir da chegada de Melancholia. Essa conjunção de cenas: marido morto, Clare correndo e Justine sentada, observando-a, constela a chegada da depressão. O masculino sucumbe, o ego ameaçado quer correr e a depressão nos observa serenamente, pois sabe que não há nada a ser feito a não ser observar e aguadar o próximo passo.
Simbolicamente, é através da depressão e na entrega do ego ao chamado da descida que poderá haver a posssibilidade de nascimeno de uma nova postura diante da vida e da morte. Justine representa bem essa postura e mostra resiliência para aguardar a chegada de Melancholia. O desespero e o controle representados respectivamente por Clare e seu marido levam ao vazio existencial e não criativo. No mundo atual, observamos uma busca por controle e uma desenfreada obsessão em não parar. A questão é que, queiramos ou não, a morte literal chegará, assim como, crises e mudanças. A simbologia da passagem do planeta Melancholia pela terra e o fim do mundo pode ser associada tanto à chegada de uma depressão que pode ser sentida como fim do mundo interno, dada à falta de sentido que esse estado traz, quanto a uma lucidez sobre a vida e a morte. A criança, no filme, é o elo com a imaginação. É ela que impulsiona a construção da cabana mágica para aguardar a passagem de Melancholia. Isso metaforicamente significa que é através do arquetipo da criança que há a possibilidade de criação e entrega do ego ao inevitável. Assim como é através da capacidade de imaginar que o ego pode suportar e elaborar um terceiro caminho para conflitos, dilemas e dúvidas. A cabana é esse tertium non datur: nem o brinde proposto por Justine, nem a necessidade obssessiva de fuga de Clare, apenas um espaço intermediário e lúdico para aguardar o inevitável fim. A explosão da última cena pode ser associada simbolicamente ao fim de uma consciência, de um modo de viver, de uma visão. O que virá após isso é desafio criativo para o ego no diálogo com o inconsciente.
Há duas cenas do filme que valem ser destacadas: a primeira é a de Justine batendo no cavalo que não anda. Essa cena representa bem o ego sentindo- se ameaçado pela " parada, descida" e que quer bater, despertar a libido ou energia vital ( cavalos) à força. É comum em uma depressão que o ego se frustre com a parada e o silêncio da alma e tente se debater, mas a libido tem o seu fluxo e nada a desperta à força. A outra cena é o oposto dessa: Justine nua, em cima de uma pedra, contemplando a lua. A atitude contemplativa e a consciência lunar são duas posturas femininas de entrega ao inconsciente pouco valorizadas no mundo atual que vive para fora, para a ação e, portanto, para uma consciência mais solar. Essa luta entre masculino e feminino, intermamente falando, é criativa desde que um dos lados não assuma o poder. O diálogo é o que traz a possibilidade do novo, do terceiro não dado (tertium non datur). Quando conjugados, a coniunctio ou casamento sagrado entre opostos da alquimia pode se estabelecer e gerar um filho simbólico que poderá ser uma nova consciência, uma nova postura. No filme, os homens saem de cena e "sobram" as mulheres para aguardar a passagem do planeta Melancholia. O noivo de Justine vai embora no dia da festa, como já dito, Justine não consegue casar- se pois está, literalmente, raptada por Hades e o marido de Clare morre (ou se suicida ? ). Simbolicamente, a razão pura ou defensiva não "sobrevive" a essa descida porque a descida dilui nossas compreensões mais conscientes e sistemáticas sobre a existência.
Da mesma forma que em seu filme anterior Anticristo, Lars faz uso das cores, das paisagens e da fotografia do filme como um personagem a parte. Essas imagens acinzentadas, azuladas, esbranquiçadas compoem paisagens da alma em seu estado mais natural: no vale, na descida, distante do sol e da superfície. O cinza, o esbranquiçado e o azul são cores correspondentes a estados alquímicos associados à depressão e à melancolia. Correspondem a mistura da nigredo (escuridão e prima mater) com a albedo (claridade) e no senso comum na língua inglesa estar blue significa estar triste, pra baixo. Em uma passagem, Justine aparece presa vestida de noiva e presa a raízes e ela tenta se movimentar em vão. Em outra, Clare está correndo com o filho no colo e os pés invertidos, também impedindo-a de correr. Essa sensação de aprisionamento, enraizamento e dificuldade de locomoção também está associada a humores mais melancolólicos, tristes e assim também à natureza da alma. A descida lentifica, afunda, rende o ego. O pé invertido pode estar associado ao ego querendo desafiar essa natureza e sendo dominado, domado e para isso a deformidade ou na linguagem de Hillmann o patologizar para que a alma se faça e para que façamos alma.
Por que para falar de melancolia Lars escolhe o casamento como símbolo disparador ? Pelo caminho mais literalizado poderíamos supor que o casamento pode gerar opressão e depressão ? Ou que o casamento como instituição é a morte da individualidade e põe em risco a individuação? De um ponto de vista mais simbólico, o casamento é a união de opostos e como toda oposição na psique gera tensão e é o símbolo da possibilidade de diálogo entre opostos. O trabalho anímico com essas tensões é árduo, já que a consciência tende a escolher um pólo em detrimento do outro. No filme, a "solução" para isso é a conjunção de melancolia (Justine) com obssessividade (Clare) e a espera do fim, do vazio. Há também alusões a solidão. Justine, no dia que "deveria" trazer-lhe felicidade, comunhão com outros se isola em sua agonia existencial. Tomar banho de banheiro pode simbolizar a solutio, a dissolução (e solução) para formas e expectativas fixas, tão bem denunciadas pela fala cortante de sua mãe contra as instituições humanas. A solidão, o isolamento impostos por um estado mais rebaixado de alma também faz parte dessa natureza e desse trabalho com a alma. Artistas e pensadores criam na solidão e no silêncio. Jung isolou-se por anos e entregou-se às imagens que resultaram no Red Book. Assim, o que virá desse vazio é tarefa de fazer alma e o mistério existencial no nosso universo e cosmologia particular.
segunda-feira, 19 de setembro de 2011
domingo, 18 de setembro de 2011
O CORPO ARQUETÍPICO - NOVOS OLHARES - Isabel F. R. Labriola
III Encontro dos Amigos da psicologia Arquetípica
São Francisco Xavier, 2 a 4 de julho de 2004
“Novos olhares” poderia ser uma boa metáfora para a prática da Psicologia Arquetípica. É o que temos aprendido e exercitado entre nós e nos nossos encontros: olhar de novo, olhar o novo ou olhar de um jeito novo.
O tema atual – O Corpo Arquetípico – me parece desafiar ainda mais esses olhares. Diante das questões: Qual é o corpo da psique? Onde e de que forma a psique ganha corpo? ; somos desafiados a enxergar o visível e o invisível do psicológico ou, os fluídos da psique tomando corpo.
Evitando uma ótica unicista, - inclusive da nossa cultura psicológica - e treinando novos olhares, ficamos inicialmente no escuro, na cegueira do desconhecido, tateando entre sensações. Ficamos na experiência da névoa, do lusco-fusco, do movimento das sombras, da imprecisão. E então, imersos na solidão do nosso laboratório de imagens particular, ficamos entregues à imaginação.
Dá medo esse abandono provisório do controle, por isso nossos vícios de funcionamento nos impelem às visões acomodativas ou ao uso dos nossos óculos teóricos habituais. Ou então, a lançar mão de lunetas que ampliem nossa visão para um foco mais longe: para buscar amplificações mitológicas e culturais que nos oriente; ou a usar microscópios que aprofundem o foco para mais perto: buscar diferenciações, limites, proximidades, - autores, linhas teóricas, conceitos novos, mas, que tendem a nos circunscrever em territórios teóricos e unilaterais. De qualquer forma, cegos, míopes ou visionários, o tema do corpo da psique nos põe tateando imagens a partir das sensações do nosso próprio corpo psíquico. Ao menos, é assim que me sinto. Trouxe aqui, pois, as imprecisões das minhas sensibilidades imaginativas.
No escuro do meu laboratório, percebo, inicialmente, que o que dá corpo à psique é a sua própria sombra, ou, um reflexo enevoado de nós, nem sempre visível, mas paralelo. Há um hálito tangível que inscreve uma vontade de revelação. Há um desejo por imagens e formas, algo quer se encarnar, tornar-se corpo. Então, experimento que o que dá corpo à psique são as imagens da sua própria imaginação. A psique é um corpo de imagens.
Aprimorando um pouco mais esse olhar, ou alinhando-o a um olhar junguiano, me parece que a psique fica mais “encorpada” e bem apresentada quando se veste de imagens arquetípicas, quando “empresta” a indumentária e o corpo dos deuses originais para melhor aparecer no palco humano da vida. São os corpos-imagem dos deuses que nos mostram a psique e suas mensagens-sintomas. Assim, imaginando: são as dores do abandono, repetidas por Eco, as sinuosas tentações e as tarefas de Afrodite, as agudas reivindicações e as racionalizações de Athena ou os inspiradores caminhos e as provas iniciáticas de Hermes, que oferecem à psique um corpo: de pés alados, garganta gritante, músculos fatigados, nádegas e seios voluptuosos, cachos dourados, olhos brilhantes, cabeça ordenadora, mãos fortes etc, e que abrem nossos pulmões para as inspirações da vida, dando, simultaneamente, voz e sonoridade aos nossos lamentos e narrativas.
Olhando de novo, e por outro lado, me parece que a psique quer corpo, precisa de carne: de linfas, fluídos, hormônios, umidades, saliva, sangue, sêmem, tudo que dê às vísceras possibilidades de deslizamentos ou trânsito livre para a imaginação. Precisa da umidade e da temperatura de um corpo alquímico para as suas transformações “solve e coagula”. A alma quer e precisa de um corpo eviscerado e se alimenta prazerosamente das imagens desse corpo, da fisiologia vegetativa presente nas profundidades das nossas conexões celulares. Aí me parece estar a psique, ou a alma, imprimindo suas pulsões em metáforas, expressando desejos, limites e necessidades, buscando formas e significados para a vida e para a morte - construindo e destruindo corpos, imaginando destinos. Ela está nas dobras, nas secreções de um caldo alquímico que sintetiza possibilidades de vida e de morte: mais ou menos glicose para uma alma que está perdendo o oxigênio da vida; mais ou menos adrenalina porque um medo ou raiva assustou e desequilibrou uma ordem emocional; grandes quantidades de endorfina para dar prazer e felicidade ao abraço amoroso; salivações glandulares necessárias para ativar uma fome de afeto e compensar ausências; secreções lagrimais suficientes para desatar uma dor apertada e uma aflição danada; - todo um fluxo de substâncias armazenadas e liberadas conforme nosso sistema linfático de proteção e ataque à nossa homeostase psíquica.
E tudo pode virar veneno ou remédio da alma nessa fabricação de sínteses protéicas humanas. Aí está a alma assoprando significados em nós, provocando sensações e sentimentos-sintomas: dor, febre, suores frios, palpitações, vertigens, tristeza à toa, alegria boba, prazer arrepiante, riso espontâneo, medo súbito, humores e temores – tudo tiques ou nervos da alma, que vai eviscerando suas imagens em conexões mensageiras no metabolismo da nossa carne.
A psique precisa da intimidade das carnes e dos líquidos pra fermentar imagens e tornar-se corpo. Precisa de se olhar, de se refletir, de ser vista, de metaforizar e dialogar com suas metáforas. E isto é diferente de um olhar psicossomático, preocupado em circunscrever patologias. Penso na natural vulnerabilidade da alma, que aflita, provoca e precisa de coagulações sanguíneas. Penso que sua densidade pede membranas e cavidades para secretar seus mistérios, e artérias e veias para circular seus desejos. E penso na melancolia como seu estado natural, que condensa dores, resseca secreções e sonhos, destila sensações de vazio e de falta e também saliva realizações. São expressões da psique querendo encarnar seus significados, fazer vida e fazer morte.
Tenho procurado afinar minha sensibilidade e minha imaginação com o corpo psíquico dos meus pacientes, especialmente com aqueles que apresentam suas feridas literalizadas no corpo físico, e percebo que há um enredamento de imagens na matéria, sentimentos e sensações que ficaram aprisionadas e fascinadas em algum reservatório alquímico do corpo; algo estagnou na nigredo e detém um processo fisiológico imaginal que se repete em mortificações. Tento localizar esses automatismos viciados e acompanhar seus sistemas-imagens de medo e ansiedade, ou seus circuitos de raiva e fúria, ou ainda, suas oscilações melancólicas inscritas nas depressões de uma falta existencial. São humores da alma, temperamentos, alquimia de sangue, fleuma, bile. Toma corpo um desejo e uma urgência sensível da alma, algo forceja por nascer da carne e então percebo que um olho, que não o do corpo, espia.
Encontrar esse olho fantasmático, triksteriano, que libera imediatamente um jogo de imagens dramáticas e luminosas, me parece o maior desafio. Sinto que ás vezes isso atinge o ponto cego do meu olho de analista e me põe tateando na escuridão dos mistérios sobre um corpo tangível da psique. Um corpo de sombras, porque ainda mistério ou porque desejos e sintomas da sua natural patologia. Assim, no encontro com meus pacientes, ao tentar exercer um olhar para dentro, vejo que algo nesse dentro também me olha; algo olha através de nós, há algo que me espia, que me vê e que me enxerga. E sei que só posso encontrar alguma nitidez, acostumando minha córnea no crepúsculo, numa ordem rarefeita, lenta e cheia de surpresas que está também no estranho silêncio da matéria.
Então, me parece que para acionar as possibilidades da criatividade é necessário sintonizar com o silencio e com o desconhecido, tatear superfícies, ou saber brincar de esconde-esconde, - porque a matéria da alma pede sempre o olhar puro da criança que é capaz de imaginar e acreditar. E o sandplay me parece perfeito para essa alquimia.
O sandplay oferece em sua prática uma boa metáfora do trabalho alquímico. Em sua caixa de areia está em repouso a matéria prima a ser trabalhada e é possível experimentar a densidade, o silêncio e a vulnerabilidade da matéria a ser tocada e transformada pela inspiração momentânea da alma. Na experiência com meus pacientes percebo que há uma sensação inicial de vazio e apreensão que se transforma aos poucos em uma curiosidade criativa, e depois um desejo imaginativo vai tomando forma, criando cenas, rememorando histórias, evocando sentimentos. Ás vezes uma pequena sensação de aflição ao tocar a areia já é capaz de conectar medos granulados ao longo da vida e ás vezes um sentimento de alegria ao brincar já ativa solturas imediatas, dissolve resistências e reacende a capacidade de ser feliz. E então, sempre, um desejo de mãos e de dedos passa a comandar os olhos e a buscar imagens na areia que possam dar corpo à psique naquele momento. A construção de cenas e imagens na areia dá corpo à psique, fazendo ecoar as suas metáforas. Além disso, olhar a cena realizada e apreciar seu resultado ativam uma auto-reflexão empática, que é compartilhada pelo olhar empático do terapeuta, dando reconhecimento e fluidez aos movimentos e falas de um corpo psicológico singular.
Essa experiência alquímica ativa um laboratório de fazer psique que solicita naturalmente uma nova atitude do paciente e do terapeuta. Nessa direção, Francesco Donfrancesco, em seu livro “No Espelho da Psique”, nos lembra que no mito alquímico “o herói é devorado pelo dragão, o que significa que a imaginação é vitoriosa sobre ele; depois o herói abre caminho no ventre do dragão com uma lâmina e lentamente se liberta. Isto é, dentro do ventre se realiza uma atividade discriminatória; o nous exerce suas separações e distinções, seu discernimento, nas concretizações da physis, nas fantasias concretizadas. Isto é, a matéria que o dragão representa não é distante e inconsciente como nos outros mitos heróicos, ao contrário, é como que lentamente modelada interiormente, e nesse paciente reconhecimento, nesse dar forma diferenciada àquilo que se tinha apresentado como informe e indiferenciado consiste a obra do herói alquímico. A consciência, dizia Jung, exige discriminação, porque ela se funda na percepção das diferenças. Mas essa percepção pode ter a delicadeza dos dedos, a sensibilidade do ouvido, do olho e do gosto, pode apreciar sutilmente os valores, as cores e as imagens: essa é a consciência que Hillman considera genuinamente psicológica, isto é, adequada ao seu objeto, a psique, aquela que deve ser educada no training e exercitada em relação a todos os aspectos da análise. Uma consciência cujo modelo de estilo é justamente o herói alquímico.”(2000:44)
Experimentando isso na minha prática clínica, - e pensando que o que dá corpo à psique são as imagens da sua própria imaginação - estou certa que o sandplay se oferece como objeto e corpo à psique. Nessa alquimia do imaginar se inscrevem e se modelam novos sujeitos e novas cenas.
O sandplay tem ampliado generosamente minha metáfora de trabalho psicológico, mas penso que no encontro psicoterapêutico em geral, oferecemos aos nossos clientes um espaço livre e protegido para que a psique ganhe corpo. Acompanhamos a alquimia imaginal de suas metáforas, suas cenas coaguladas ou dissolvidas, seus ensaios de corpos em sonhos, seus olhares submetidos aos encantos e às feridas. Damos corpo à psique ao oferecer-lhe, através do nosso encontro, além de um ritual de tempo e espaço para a sua expressão, possibilidades de interlocução, discriminação e troca entre imagens e falas. Oferecemos à psique uma ossatura mítica para as suas imagens.
Cultivamos a alma com a empatia de nossos olhares, - novos olhares - e assim oferecemos corpo ao psicológico e à vontade da psique em revelar-se na matéria humana. Então nossas “palpitações” psicológicas são na verdade os movimentos naturais de um ritmo cardíaco ativado pelo encontro terapêutico. São inspirações da alma usando um metabolismo de troca transferencial e que só se tornam possíveis quando há cavidades abdominais livres e cuidadas para esse ritual e quando não tememos adentrar nas suas intimidades imaginais.
Isabel Labriola
São Paulo, junho de 2004
São Francisco Xavier, 2 a 4 de julho de 2004
“Novos olhares” poderia ser uma boa metáfora para a prática da Psicologia Arquetípica. É o que temos aprendido e exercitado entre nós e nos nossos encontros: olhar de novo, olhar o novo ou olhar de um jeito novo.
O tema atual – O Corpo Arquetípico – me parece desafiar ainda mais esses olhares. Diante das questões: Qual é o corpo da psique? Onde e de que forma a psique ganha corpo? ; somos desafiados a enxergar o visível e o invisível do psicológico ou, os fluídos da psique tomando corpo.
Evitando uma ótica unicista, - inclusive da nossa cultura psicológica - e treinando novos olhares, ficamos inicialmente no escuro, na cegueira do desconhecido, tateando entre sensações. Ficamos na experiência da névoa, do lusco-fusco, do movimento das sombras, da imprecisão. E então, imersos na solidão do nosso laboratório de imagens particular, ficamos entregues à imaginação.
Dá medo esse abandono provisório do controle, por isso nossos vícios de funcionamento nos impelem às visões acomodativas ou ao uso dos nossos óculos teóricos habituais. Ou então, a lançar mão de lunetas que ampliem nossa visão para um foco mais longe: para buscar amplificações mitológicas e culturais que nos oriente; ou a usar microscópios que aprofundem o foco para mais perto: buscar diferenciações, limites, proximidades, - autores, linhas teóricas, conceitos novos, mas, que tendem a nos circunscrever em territórios teóricos e unilaterais. De qualquer forma, cegos, míopes ou visionários, o tema do corpo da psique nos põe tateando imagens a partir das sensações do nosso próprio corpo psíquico. Ao menos, é assim que me sinto. Trouxe aqui, pois, as imprecisões das minhas sensibilidades imaginativas.
No escuro do meu laboratório, percebo, inicialmente, que o que dá corpo à psique é a sua própria sombra, ou, um reflexo enevoado de nós, nem sempre visível, mas paralelo. Há um hálito tangível que inscreve uma vontade de revelação. Há um desejo por imagens e formas, algo quer se encarnar, tornar-se corpo. Então, experimento que o que dá corpo à psique são as imagens da sua própria imaginação. A psique é um corpo de imagens.
Aprimorando um pouco mais esse olhar, ou alinhando-o a um olhar junguiano, me parece que a psique fica mais “encorpada” e bem apresentada quando se veste de imagens arquetípicas, quando “empresta” a indumentária e o corpo dos deuses originais para melhor aparecer no palco humano da vida. São os corpos-imagem dos deuses que nos mostram a psique e suas mensagens-sintomas. Assim, imaginando: são as dores do abandono, repetidas por Eco, as sinuosas tentações e as tarefas de Afrodite, as agudas reivindicações e as racionalizações de Athena ou os inspiradores caminhos e as provas iniciáticas de Hermes, que oferecem à psique um corpo: de pés alados, garganta gritante, músculos fatigados, nádegas e seios voluptuosos, cachos dourados, olhos brilhantes, cabeça ordenadora, mãos fortes etc, e que abrem nossos pulmões para as inspirações da vida, dando, simultaneamente, voz e sonoridade aos nossos lamentos e narrativas.
Olhando de novo, e por outro lado, me parece que a psique quer corpo, precisa de carne: de linfas, fluídos, hormônios, umidades, saliva, sangue, sêmem, tudo que dê às vísceras possibilidades de deslizamentos ou trânsito livre para a imaginação. Precisa da umidade e da temperatura de um corpo alquímico para as suas transformações “solve e coagula”. A alma quer e precisa de um corpo eviscerado e se alimenta prazerosamente das imagens desse corpo, da fisiologia vegetativa presente nas profundidades das nossas conexões celulares. Aí me parece estar a psique, ou a alma, imprimindo suas pulsões em metáforas, expressando desejos, limites e necessidades, buscando formas e significados para a vida e para a morte - construindo e destruindo corpos, imaginando destinos. Ela está nas dobras, nas secreções de um caldo alquímico que sintetiza possibilidades de vida e de morte: mais ou menos glicose para uma alma que está perdendo o oxigênio da vida; mais ou menos adrenalina porque um medo ou raiva assustou e desequilibrou uma ordem emocional; grandes quantidades de endorfina para dar prazer e felicidade ao abraço amoroso; salivações glandulares necessárias para ativar uma fome de afeto e compensar ausências; secreções lagrimais suficientes para desatar uma dor apertada e uma aflição danada; - todo um fluxo de substâncias armazenadas e liberadas conforme nosso sistema linfático de proteção e ataque à nossa homeostase psíquica.
E tudo pode virar veneno ou remédio da alma nessa fabricação de sínteses protéicas humanas. Aí está a alma assoprando significados em nós, provocando sensações e sentimentos-sintomas: dor, febre, suores frios, palpitações, vertigens, tristeza à toa, alegria boba, prazer arrepiante, riso espontâneo, medo súbito, humores e temores – tudo tiques ou nervos da alma, que vai eviscerando suas imagens em conexões mensageiras no metabolismo da nossa carne.
A psique precisa da intimidade das carnes e dos líquidos pra fermentar imagens e tornar-se corpo. Precisa de se olhar, de se refletir, de ser vista, de metaforizar e dialogar com suas metáforas. E isto é diferente de um olhar psicossomático, preocupado em circunscrever patologias. Penso na natural vulnerabilidade da alma, que aflita, provoca e precisa de coagulações sanguíneas. Penso que sua densidade pede membranas e cavidades para secretar seus mistérios, e artérias e veias para circular seus desejos. E penso na melancolia como seu estado natural, que condensa dores, resseca secreções e sonhos, destila sensações de vazio e de falta e também saliva realizações. São expressões da psique querendo encarnar seus significados, fazer vida e fazer morte.
Tenho procurado afinar minha sensibilidade e minha imaginação com o corpo psíquico dos meus pacientes, especialmente com aqueles que apresentam suas feridas literalizadas no corpo físico, e percebo que há um enredamento de imagens na matéria, sentimentos e sensações que ficaram aprisionadas e fascinadas em algum reservatório alquímico do corpo; algo estagnou na nigredo e detém um processo fisiológico imaginal que se repete em mortificações. Tento localizar esses automatismos viciados e acompanhar seus sistemas-imagens de medo e ansiedade, ou seus circuitos de raiva e fúria, ou ainda, suas oscilações melancólicas inscritas nas depressões de uma falta existencial. São humores da alma, temperamentos, alquimia de sangue, fleuma, bile. Toma corpo um desejo e uma urgência sensível da alma, algo forceja por nascer da carne e então percebo que um olho, que não o do corpo, espia.
Encontrar esse olho fantasmático, triksteriano, que libera imediatamente um jogo de imagens dramáticas e luminosas, me parece o maior desafio. Sinto que ás vezes isso atinge o ponto cego do meu olho de analista e me põe tateando na escuridão dos mistérios sobre um corpo tangível da psique. Um corpo de sombras, porque ainda mistério ou porque desejos e sintomas da sua natural patologia. Assim, no encontro com meus pacientes, ao tentar exercer um olhar para dentro, vejo que algo nesse dentro também me olha; algo olha através de nós, há algo que me espia, que me vê e que me enxerga. E sei que só posso encontrar alguma nitidez, acostumando minha córnea no crepúsculo, numa ordem rarefeita, lenta e cheia de surpresas que está também no estranho silêncio da matéria.
Então, me parece que para acionar as possibilidades da criatividade é necessário sintonizar com o silencio e com o desconhecido, tatear superfícies, ou saber brincar de esconde-esconde, - porque a matéria da alma pede sempre o olhar puro da criança que é capaz de imaginar e acreditar. E o sandplay me parece perfeito para essa alquimia.
O sandplay oferece em sua prática uma boa metáfora do trabalho alquímico. Em sua caixa de areia está em repouso a matéria prima a ser trabalhada e é possível experimentar a densidade, o silêncio e a vulnerabilidade da matéria a ser tocada e transformada pela inspiração momentânea da alma. Na experiência com meus pacientes percebo que há uma sensação inicial de vazio e apreensão que se transforma aos poucos em uma curiosidade criativa, e depois um desejo imaginativo vai tomando forma, criando cenas, rememorando histórias, evocando sentimentos. Ás vezes uma pequena sensação de aflição ao tocar a areia já é capaz de conectar medos granulados ao longo da vida e ás vezes um sentimento de alegria ao brincar já ativa solturas imediatas, dissolve resistências e reacende a capacidade de ser feliz. E então, sempre, um desejo de mãos e de dedos passa a comandar os olhos e a buscar imagens na areia que possam dar corpo à psique naquele momento. A construção de cenas e imagens na areia dá corpo à psique, fazendo ecoar as suas metáforas. Além disso, olhar a cena realizada e apreciar seu resultado ativam uma auto-reflexão empática, que é compartilhada pelo olhar empático do terapeuta, dando reconhecimento e fluidez aos movimentos e falas de um corpo psicológico singular.
Essa experiência alquímica ativa um laboratório de fazer psique que solicita naturalmente uma nova atitude do paciente e do terapeuta. Nessa direção, Francesco Donfrancesco, em seu livro “No Espelho da Psique”, nos lembra que no mito alquímico “o herói é devorado pelo dragão, o que significa que a imaginação é vitoriosa sobre ele; depois o herói abre caminho no ventre do dragão com uma lâmina e lentamente se liberta. Isto é, dentro do ventre se realiza uma atividade discriminatória; o nous exerce suas separações e distinções, seu discernimento, nas concretizações da physis, nas fantasias concretizadas. Isto é, a matéria que o dragão representa não é distante e inconsciente como nos outros mitos heróicos, ao contrário, é como que lentamente modelada interiormente, e nesse paciente reconhecimento, nesse dar forma diferenciada àquilo que se tinha apresentado como informe e indiferenciado consiste a obra do herói alquímico. A consciência, dizia Jung, exige discriminação, porque ela se funda na percepção das diferenças. Mas essa percepção pode ter a delicadeza dos dedos, a sensibilidade do ouvido, do olho e do gosto, pode apreciar sutilmente os valores, as cores e as imagens: essa é a consciência que Hillman considera genuinamente psicológica, isto é, adequada ao seu objeto, a psique, aquela que deve ser educada no training e exercitada em relação a todos os aspectos da análise. Uma consciência cujo modelo de estilo é justamente o herói alquímico.”(2000:44)
Experimentando isso na minha prática clínica, - e pensando que o que dá corpo à psique são as imagens da sua própria imaginação - estou certa que o sandplay se oferece como objeto e corpo à psique. Nessa alquimia do imaginar se inscrevem e se modelam novos sujeitos e novas cenas.
O sandplay tem ampliado generosamente minha metáfora de trabalho psicológico, mas penso que no encontro psicoterapêutico em geral, oferecemos aos nossos clientes um espaço livre e protegido para que a psique ganhe corpo. Acompanhamos a alquimia imaginal de suas metáforas, suas cenas coaguladas ou dissolvidas, seus ensaios de corpos em sonhos, seus olhares submetidos aos encantos e às feridas. Damos corpo à psique ao oferecer-lhe, através do nosso encontro, além de um ritual de tempo e espaço para a sua expressão, possibilidades de interlocução, discriminação e troca entre imagens e falas. Oferecemos à psique uma ossatura mítica para as suas imagens.
Cultivamos a alma com a empatia de nossos olhares, - novos olhares - e assim oferecemos corpo ao psicológico e à vontade da psique em revelar-se na matéria humana. Então nossas “palpitações” psicológicas são na verdade os movimentos naturais de um ritmo cardíaco ativado pelo encontro terapêutico. São inspirações da alma usando um metabolismo de troca transferencial e que só se tornam possíveis quando há cavidades abdominais livres e cuidadas para esse ritual e quando não tememos adentrar nas suas intimidades imaginais.
Isabel Labriola
São Paulo, junho de 2004
A epidemia de doença mental
Por que cresce assombrosamente o número de pessoas com transtornos mentais e de pacientes tratados com antidepressivos e outros medicamentos psicoativos
por Marcia Angell
Parece que os americanos estão em meio a uma violenta epidemia de doenças mentais. A quantidade de pessoas incapacitadas por transtornos mentais, e com direito a receber a renda de seguridade suplementar ou o seguro por incapacidade, aumentou quase duas vezes e meia entre 1987 e 2007 – de 1 em cada 184 americanos passou para 1 em 76. No que se refere às crianças, o número é ainda mais espantoso: um aumento de 35 vezes nas mesmas duas décadas. A doença mental é hoje a principal causa de incapacitação de crianças, bem à frente de deficiências físicas como a paralisia cerebral ou a síndrome de Down.
Um grande estudo de adultos (selecionados aleatoriamente), patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, realizado entre 2001 e 2003, descobriu que um percentual assombroso de 46% se encaixava nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria, por ter tido em algum momento de suas vidas pelo menos uma doença mental, entre quatro categorias.
As categorias seriam “transtornos de ansiedade”, que incluem fobias e estresse pós-traumático; “transtornos de humor”, como depressão e transtorno bipolar; “transtornos de controle dos impulsos”, que abrangem problemas de comportamento e de déficit de atenção/hiperatividade; e “transtornos causados pelo uso de substâncias”, como o abuso de álcool e drogas. A maioria dos pesquisados se encaixava em mais de um diagnóstico. O tratamento médico desses transtornos quase sempre implica o uso de drogas psicoativas, os medicamentos que afetam o estado mental.Na verdade, a maioria dos psiquiatras usa apenas remédios no tratamento e encaminha os pacientes para psicólogos ou terapeutas se acha que uma psicoterapia é igualmente necessária.
A substituição da “terapia de conversa” pela das drogas como tratamento majoritário coincide com o surgimento, nas últimas quatro décadas, da teoria de que as doenças mentais são causadas por desequilíbrios químicos no cérebro, que podem ser corrigidos pelo uso de medicamentos. Essa teoria passou a ser amplamente aceita pela mídia e pelo público, bem como pelos médicos, depois que o Prozac chegou ao mercado, em 1987, e foi intensamente divulgado como um corretivo para a deficiência de serotonina no cérebro.O número de pessoas depressivas tratadas triplicou nos dez anos seguintes e, hoje, cerca de 10% dos americanos com mais de 6 anos de idade tomam antidepressivos. O aumento do uso de drogas para tratar a psicose é ainda mais impressionante. A nova geração de antipsicóticos, como o Risperdal, o Zyprexa e o Seroquel, ultrapassou os redutores do colesterol no topo da lista de remédios mais vendidos nos Estados Unidos.
O que está acontecendo? A preponderância das doenças mentais sobre as físicas é de fato tão alta, e continua a crescer? Se os transtornos mentais são biologicamente determinados e não um produto de influências ambientais, é plausível supor que o seu crescimento seja real? Ou será que estamos aprendendo a diagnosticar transtornos mentais que sempre existiram? Ou, por outro lado, será que simplesmente ampliamos os critérios para definir as doenças mentais, de modo que quase todo mundo agora sofre de uma delas? E o que dizer dos medicamentos que viraram a base dos tratamentos? Eles funcionam? E, se funcionam, não deveríamos esperar que o número de doentes mentais estivesse em declínio e não em ascensão?
Essas são as questões que preocupam os autores de três livros provocativos, aqui analisados. Eles vêm de diferentes formações: Irving Kirsch é psicólogo da Universidade de Hull, no Reino Unido; Robert Whitaker é jornalista; e Daniel Carlat é um psiquiatra que clinica num subúrbio de Boston. Os autores enfatizam diferentes aspectos da epidemia de doença mental. Kirsch está preocupado em saber se os antidepressivos funcionam. Whitaker pergunta se as drogas psicoativas não criam problemas piores do que aqueles que resolvem. Carlat examina como a sua profissão se aliou à indústria farmacêutica e é manipulada por ela. Mas, apesar de suas diferenças, os três estão de acordo sobre algumas questões importantes.
Em primeiro lugar, concordam que é preocupante a extensão com a qual as empresas que vendem drogas psicoativas – por meio de várias formas de marketing, tanto legal como ilegal, e usando o que muita gente chamaria de suborno – passaram a determinar o que constitui uma doença mental e como os distúrbios devem ser diagnosticados e tratados. Em segundo lugar, nenhum dos três aceita a teoria de que a doença mental é provocada por um desequilíbrio químico no cérebro. Whitaker conta que essa teoria surgiu pouco depois que os remédios psicotrópicos foram introduzidos no mercado, na década de 50. O primeiro foi o Amplictil (clorpromazina), lançado em 1954, que rapidamente passou a ser muito usado em hospitais psiquiátricos, para acalmar pacientes psicóticos, sobretudo os com esquizofrenia. No ano seguinte, chegou o Miltown (meprobamato), vendido para tratar a ansiedade em pacientes ambulatoriais. Em 1957, o Marsilid (iproniazid) entrou no mercado como um “energizador psíquico” para tratar a depressão.
Desse modo, no curto espaço de três anos, tornaram-se disponíveis medicamentos para tratar aquelas que, na época, eram consideradas as três principais categorias de doença mental – ansiedade, psicose e depressão – e a psiquiatria transformou-se totalmente. Essas drogas, no entanto, não haviam sido desenvolvidas para tratar doenças mentais. Elas foram derivadas de remédios destinados ao combate de infecções, e se descobriu por acaso que alteravam o estado mental. No início, ninguém tinha ideia de como funcionavam. Elas simplesmente embotavam sintomas mentais perturbadores. Durante a década seguinte, pesquisadores descobriram que essas drogas afetavam os níveis de certas substâncias químicas no cérebro.
Com pouco de pano de fundo, e necessariamente muito simplificado: o cérebro contém bilhões de células nervosas, os neurônios, distribuídos em redes complexas, que se comunicam uns com os outros constantemente. O neurônio típico tem múltiplas extensões filamentosas (uma chamada axônio e as outras chamadas dendritos), por meio das quais ele envia e recebe sinais de outros neurônios. Para um neurônio se comunicar com outro, no entanto, o sinal deve ser transmitido através do minúsculo espaço que os separa, a sinapse. Para conseguir isso, o axônio do neurônio libera na sinapse uma substância química chamada neurotransmissor. O neurotransmissor atravessa a sinapse e liga-se a receptores no segundo neurônio, muitas vezes um dendrito, ativando ou inibindo a célula receptora. Os axônios têm vários terminais e, desse modo, cada neurônio tem múltiplas sinapses. Depois, o neurotransmissor é reabsorvido pelo primeiro neurônio ou metabolizado pelas enzimas, de tal modo que o status quo anterior é restaurado.
Quando se descobriu que as drogas psicoativas afetam os níveis de neurotransmissores, surgiu a teoria de que a causa da doença mental é uma anormalidade na concentração cerebral desses elementos químicos, a qual é combatida pelo medicamento apropriado. Por exemplo: como o Thorazine diminui os níveis de dopamina no cérebro, postulou-se que psicoses como a esquizofrenia são causadas por excesso de dopamina. Ou então: tendo em vista que alguns antidepressivos aumentam os níveis do neurotransmissor chamado serotonina, defendeu-se que a depressão é causada pela escassez de serotonina. Antidepressivos como o Prozac ou o Celexa impedem a reabsorção de serotonina pelos neurônios que a liberam, e assim ela permanece mais nas sinapses e ativa outros neurônios. Desse modo, em vez de desenvolver um medicamento para tratar uma anormalidade, uma anormalidade foi postulada para se adequar a um medicamento.
Trata-se de uma grande pirueta lógica, como apontam os três autores. Era perfeitamente possível que as drogas que afetam os níveis dos neurotransmissores pudessem aliviar os sintomas, mesmo que os neurotransmissores não tivessem nada a ver com a doença. Como escreve Carlat: “Por essa mesma lógica, se poderia argumentar que a causa de todos os estados de dor é uma deficiência de opiáceos, uma vez que analgésicos narcóticos ativam os receptores de opiáceos do cérebro.” Ou, do mesmo modo, se poderia dizer que as febres são causadas pela escassez de aspirina. Mas o principal problema com essa teoria é que, após décadas tentando prová-la, os pesquisadores ainda estão de mãos vazias. Os três autores documentam o fracasso dos cientistas para encontrar boas provas a seu favor. Antes do tratamento, a função dos neurotransmissores parece ser normal nas pessoas com doença mental. Nas palavras de Whitaker:
"Antes do tratamento, os pacientes diagnosticados com depressão, esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos não sofrem nenhum “desequilíbrio químico”.
No entanto, depois que uma pessoa passa a tomar medicação psiquiátrica, que perturba a mecânica normal de uma via neuronal, seu cérebro começa a funcionar... anormalmente." Carlat refere-se à teoria do desequilíbrio químico como um “mito” (que ele chama de “conveniente” porque reduziria o estigma da doença mental). E Kirsch, cujo livro centra-se na depressão, resume a questão assim: “Parece fora de dúvida que o conceito tradicional de considerar a depressão como um desequilíbrio químico no cérebro está simplesmente errado.” (O motivo da persistência dessa teoria, apesar da falta de provas, é um tema que tratarei adiante.)
Os remédios funcionam? Afinal de contas, independentemente da teoria, essa é a questão prática. Em seu livro seco e extremamente cativante, The Emperor’s New Drugs [As Novas Drogas do Imperador], Kirsch descreve os seus quinze anos de pesquisa científica para responder a essa pergunta, no que diz respeito aos antidepressivos. Quando começou o trabalho em 1995, seu principal interesse eram os efeitos de placebos. Para estudá-los, ele e um colega revisaram 38 ensaios clínicos que comparavam vários tratamentos da depressão com placebos, ou comparavam a psicoterapia com nenhum tratamento. A maioria dessas experiências durava de seis a oito semanas, e durante esse período os pacientes tendiam a melhorar um pouco, mesmo se não tivessem nenhum tratamento. Mas Kirsch descobriu que os placebos eram três vezes mais eficazes do que a ausência de tratamento. Isso não o surpreendeu. O que o surpreendeu mesmo foi que os antidepressivos foram apenas marginalmente mais úteis do que os placebos: 75% dos placebos foram tão eficazes quanto os antidepressivos.
Kirsch resolveu então repetir o estudo, dessa vez com a análise de um conjunto de dados mais completo e padronizado. Os dados que ele usou foram obtidos da Food and Drug Administration, a FDA [o órgão público americano encarregado do licenciamento e controle de medicamentos]. Quando buscam a aprovação da FDA para comercializar um novo remédio, os laboratórios farmacêuticos devem apresentar à agência todos os testes clínicos que patrocinaram. Os testes são geralmente duplo-cego e controlados com placebo. Ou seja: os pacientes participantes recebem aleatoriamente a droga ou o placebo, e nem eles nem os seus médicos sabem o que receberam.
Os pacientes são informados de que receberão ou um medicamento ativo ou um placebo. E também são avisados dos efeitos colaterais que podem ocorrer. Se dois testes comprovam que o medicamento é mais eficaz do que o placebo, ele é geralmente aprovado. Mas os laboratórios podem patrocinar quantos testes quiserem, e a maioria deles pode dar negativo – isto é, não mostrar a eficácia do remédio. Tudo o que eles precisam é de dois testes com resultados positivos. (Os resultados dos testes de um mesmo medicamento podem variar por muitas razões, entre elas a forma como o ensaio foi concebido e realizado, seu tamanho e os tipos de pacientes pesquisados.)
Por razões óbvias, as indústrias farmacêuticas fazem questão de que seus testes positivos sejam publicados em revistas médicas, e os médicos fiquem sabendo deles. Já os testes negativos ficam nas gavetas da FDA, que os considera propriedade privada e, portanto, confidenciais. Essa prática distorce a literatura médica, o ensino da medicina e as decisões de tratamento.
Kirsch e seus colegas usaram a Lei de Liberdade de Informação para obter as revisões da FDA de todos os testes clínicos controlados por placebo, positivos ou negativos, submetidos para a aprovação dos seis antidepressivos mais utilizados, aprovados entre 1987 e 1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone e Effexor. Ao todo, havia 42 testes das seis drogas. A maioria deles era negativo. No total, os placebos eram 82% tão eficazes quanto os medicamentos, tal como medido pela Escala de Depressão de Hamilton, uma classificação dos sintomas de depressão amplamente utilizada. A diferença média entre remédio e placebo era de apenas 1,8 ponto na Escala, uma diferença que, embora estatisticamente significativa, era insignificante do ponto de vista clínico. Os resultados foram quase os mesmos para as seis drogas: todos igualmente inexpressivos. No entanto, como os estudos positivos foram amplamente divulgados, enquanto os negativos eram escondidos, o público e os médicos passaram a acreditar que esses medicamentos antidepressivos eram altamente eficazes.
Kirsch ficou impressionado com outro achado inesperado. Em seu estudo anterior, e em trabalhos de outros, observara que até mesmo tratamentos com substâncias que não eram consideradas antidepressivas – como hormônio sintético da tireoide, opiáceos, sedativos, estimulantes e algumas ervas medicinais – eram tão eficazes quanto os antidepressivos para aliviar os sintomas da depressão. Kirsch escreve: “Quando administrados como antidepressivos, remédios que aumentam, diminuem ou não têm nenhuma influência sobre a serotonina aliviam a depressão mais ou menos no mesmo grau.” O que todos esses medicamentos “eficazes” tinham em comum era que produziam efeitos colaterais, sobre os quais os pacientes participantes haviam sido informados de que poderiam ocorrer.
Diante da descoberta de que quase qualquer comprimido com efeitos colaterais era ligeiramente mais eficaz no tratamento da depressão do que um placebo, Kirsch especulou que a presença de efeitos colaterais em indivíduos que recebem medicamentos lhes permitia adivinhar que recebiam tratamento ativo – e isso foi corroborado por entrevistas com pacientes e médicos –, o que os tornava mais propensos a relatar uma melhora. Ele sugere que a razão pela qual os antidepressivos parecem funcionar melhor no alívio de depressão grave do que em casos menos graves é que os pacientes com sintomas graves provavelmente tomam doses mais elevadas e, portanto, sofrem mais efeitos colaterais.
Para investigar melhor se os efeitos colaterais distorciam as respostas, Kirsch analisou alguns ensaios que utilizaram placebos “ativos”, em vez de inertes. Um placebo ativo é aquele que produz efeitos colaterais, como a atropina – droga que bloqueia a ação de certos tipos de fibras nervosas. Apesar de não ser um antidepressivo, a atropina causa, entre outras coisas, secura da boca. Em testes utilizando atropina como placebo, não houve diferença entre os antidepressivos e o placebo ativo. Todos tinham efeitos colaterais, e todos relataram o mesmo nível de melhora.
Kirsch registrou outras descobertas estranhas em testes clínicos de antidepressivos, entre elas o fato de que não há nenhuma curva de dose-resposta, ou seja, altas doses não funcionavam melhor do que as baixas, o que é extremamente improvável para medicamentos eficazes. “Ao se juntar tudo isso”, escreve Kirsch,“chega-se à conclusão de que a diferença relativamente pequena entre medicamentos e placebos pode não ser um efeito verdadeiro do remédio. Em vez disso, pode ser um efeito placebo acentuado, produzido pelo fato de que alguns pacientes passaram a perceber que recebiam medicamentos ou placebos. Se este for o caso, então não há nenhum efeito antidepressivo dos medicamentos. Em vez de compararmos placebo com remédio, estávamos comparando placebos ‘normais’ com placebos ‘extrafortes’.”
Trata-se de uma conclusão surpreendente, que desafia a opinião médica, mas Kirsch chega a ela de uma forma cuidadosa e lógica. Psiquiatras que usam antidepressivos – e isso significa a maioria deles – e pacientes que os tomam talvez insistam que sabem por experiência clínica que os medicamentos funcionam.
Mas casos individuais são uma forma traiçoeira de avaliar tratamentos médicos, pois estão sujeitos a distorções. Eles podem sugerir hipóteses a serem estudadas, mas não podem prová-las. É por isso que o desenvolvimento do teste clínico duplo-cego, aleatório e controlado com placebo, foi um avanço tão importante na ciência médica, em meados do século passado. Histórias sobre sanguessugas, megadoses de vitamina cou vários outros tratamentos populares não suportariam o escrutínio de testes bem planejados. Kirsch é um defensor devotado do método científico e sua voz, portanto, traz objetividade a um tema muitas vezes influenciado por subjetividade, emoções ou, como veremos, interesse pessoal.
O livro de Whitaker, Anatomy of an Epidemic [Anatomia de uma Epidemia], é mais amplo e polêmico. Ele leva em conta todas as doenças mentais, não apenas a depressão. Enquanto Kirsch conclui que os antidepressivos não são provavelmente mais eficazes do que placebos, Whitaker conclui que eles e a maioria das drogas psicoativas não são apenas ineficazes, mas prejudiciais. Whitaker começa por observar que, se o tratamento de doenças mentais por meio de medicamentos disparou, o mesmo aconteceu com as patologias tratadas:
O número de doentes mentais incapacitados aumentou imensamente desde 1955 e durante as duas últimas décadas, período em que a prescrição de medicamentos psiquiátricos explodiu e o número de adultos e crianças incapacitados por doença mental aumentou numa taxa alucinante. Assim, chegamos a uma pergunta óbvia, embora herética: o paradigma de tratamento baseado em drogas poderia estar alimentando, de alguma maneira imprevista, essa praga dos tempos modernos?
Além disso, Whitaker sustenta que a história natural da doença mental mudou. Enquanto transtornos como esquizofrenia e depressão eram outrora episódicos, e cada episódio durava não mais de seis meses, sendo intercalado por longos períodos de normalidade, os distúrbios agora são crônicos e duram a vida inteira. Whitaker acredita que isso talvez aconteça porque os medicamentos, mesmo aqueles que aliviam os sintomas em curto prazo, causam em longo prazo danos mentais que continuam depois que a doença teria naturalmente se resolvido.
As provas que ele apresenta para essa teoria variam em qualidade. Whitaker não reconhece suficientemente a dificuldade de estudar a história natural de qualquer doença durante um período de cinquenta anos, no qual muitas circunstâncias mudaram, além do uso de medicamentos. É ainda mais difícil comparar resultados de longo prazo de pacientes tratados e não tratados. No entanto, os indícios de Whitaker são sugestivos, se não conclusivos.
Se as drogas psicoativas causam danos, como afirma Whitaker, qual é o seu mecanismo? A resposta, ele acredita, encontra-se em seus efeitos sobre os neurotransmissores. É bem sabido que as drogas psicoativas perturbam os neurotransmissores, mesmo que essa não seja a causa primeira da doença. Whitaker descreve uma cadeia de efeitos. Quando, por exemplo, um antidepressivo como o Celexa aumenta os níveis de serotonina nas sinapses, ele estimula mudanças compensatórias por meio de um processo chamado feedback negativo. Em reação aos altos níveis de serotonina, os neurônios que a secretam liberam menos dela, e os neurônios pós-sinápticos tornam-se insensíveis a ela. Na verdade, o cérebro está tentando anular os efeitos da droga. O mesmo vale para os medicamentos que bloqueiam neurotransmissores, exceto no sentido inverso.
A maioria dos antipsicóticos, por exemplo, bloqueia a dopamina, mas os neurônios pré-sinápticos compensam isso liberando mais dopamina, e os neurônios pós-sinápticos a aceitam com mais avidez.
As consequências do uso prolongado de drogas psicoativas, nas palavras de Steve Hyman, até recentemente reitor da Universidade de Harvard, são “alterações substanciais e de longa duração na função neural”.
Depois de várias semanas de drogas psicoativas, os esforços de compensação do cérebro começam a falhar e surgem efeitos colaterais que refletem o mecanismo de ação dos medicamentos. Antipsicóticos causam efeitos secundários que se assemelham ao mal de Parkinson, por causa do esgotamento de dopamina (que também se esgota no Parkinson). À medida que surgem efeitos colaterais, eles são tratados por outros medicamentos, e muitos pacientes acabam tomando um coquetel de drogas psicoativas, prescrito para um coquetel de diagnósticos. Os episódios de mania causada por antidepressivos podem levar a um novo diagnóstico de “transtorno bipolar” e ao tratamento com um “estabilizador de humor”, como Depokote (anticonvulsivo), acompanhado de uma das novas drogas antipsicóticas. E assim por diante.
A respeitada pesquisadora Nancy Andreasen e seus colegas publicaram indícios de que o uso de antipsicóticos está associado ao encolhimento do cérebro, e que o efeito está diretamente relacionado à dose e à duração do tratamento. Como Andreasen explicou ao New York Times: “O córtex pré-frontal não obtém o que precisa e vai sendo fechado pelos medicamentos. Isso reduz os sintomas psicóticos. E faz também com que o córtex pré-frontal se atrofie lentamente.”
Largar os remédios é extremamente difícil, segundo Whitaker, porque quando eles são retirados, os mecanismos compensatórios ficam sem oposição. Quando se retira o Celexa, os níveis de serotonina caem bruscamente porque os neurônios pré-sinápticos não estão liberando quantidades normais. Da mesma forma, quando se suspende um antipsicótico, os níveis de dopamina podem disparar.Os sintomas produzidos pela retirada de drogas psicoativas são confundidos com recaídas da doença original, o que pode levar psiquiatras a retomar o tratamento com remédios, talvez em doses mais elevadas.
Whitaker está indignado com o que considera uma epidemia iatrogênica (isto é, introduzida inadvertidamente pelos médicos) de disfunção cerebral, especialmente a causada pelo uso generalizado dos novos antipsicóticos, como o Zyprexa, que provoca graves efeitos colaterais. Eis o que ele chama de “experimento de pensamento rápido”: Imagine que aparece de repente um vírus que faz com que as pessoas durmam doze, catorze horas por dia. As pessoas infectadas se movimentam devagar e parecem emocionalmente desligadas. Muitas ganham quantidades imensas de peso – 10, 20 e até 50 quilos. Os seus níveis de açúcar no sangue disparam, assim como os de colesterol. Vários dos atingidos pela doença misteriosa – entre eles, crianças e adolescentes – se tornam diabéticos. O governo federal dá centenas de milhões de dólares aos cientistas para decifrar o funcionamento do vírus, e eles relatam que ele bloqueia uma multidão de receptores no cérebro. Enquanto isso, exames de ressonância magnética descobrem que, ao longo de vários anos, o vírus encolhe o córtex cerebral, e esta diminuição está ligada ao declínio cognitivo. O público aterrorizado clama por uma cura.
Ora, essa doença está, de fato, atingindo milhões de crianças e adultos. Acabamos de descrever os efeitos do antipsicótico Zyprexa, um dos mais vendidos do laboratório Eli Lilly.
Eisenberg, professor da Universidade Johns Hopkins e da Escola de Medicina de Harvard, escreveu que a psiquiatria americana passou,no final do século XX, de uma fase “descerebrada” para uma “desmentalizada”. Ele quis dizer que, antes das drogas psicoativas, os psiquiatras tinham pouco interesse por neurotransmissores ou outros aspectos físicos do cérebro. Em vez disso, aceitavam a visão freudiana de que a doença mental tinha suas raízes em conflitos inconscientes, geralmente com origem na infância, que afetavam a mente como se ela fosse separada do cérebro.
Com a entrada em cena dessas drogas, na década de 50 – processo que se acelerou na década de 80 –, o foco mudou para o cérebro. Os psiquiatras começaram a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas, e se interessaram cada vez menos pelas histórias de vida dos pacientes. A preocupação deles era eliminar ou reduzir os sintomas, tratando os pacientes com medicamentos que alterariam a função cerebral. Tendo sido um dos primeiros defensores do modelo biológico de doença mental, Eisenberg veio a se tornar um crítico do uso indiscriminado de drogas psicoativas, impulsionado pelas maquinações da indústria farmacêutica.
Quando as drogas psicoativas surgiram, houve um período de otimismo na profissão psiquiátrica, mas na década de 70 o otimismo deu lugar a uma sensação de ameaça. Ficaram claros os graves efeitos colaterais dos medicamentos e um movimento de antipsiquiatria lançou raízes, como exemplificam os escritos de Thomas Szasz e o filme Um Estranho no Ninho.
Havia também a concorrência crescente de psicólogos e terapeutas. Além disso, os psiquiatras sofreram divisões internas: alguns abraçaram o modelo biológico, outros se agarraram ao modelo freudiano, e uns poucos viam a doença mental como uma resposta sadia a um mundo insano. Ademais, dentro da medicina, os psiquiatras eram considerados uma espécie de parentes pobres: mesmo com suas novas drogas, eram vistos como menos científicos do que os outros especialistas, e sua renda era geralmente mais baixa.
No final da década de 70, os psiquiatras contra-atacaram, e com força. Como conta Robert Whitaker em Anatomy of an Epidemic, o diretor médico da Associação Americana de Psiquiatria, Melvin Sabshin, declarou, em 1977: “Devemos apoiar fortemente um esforço vigoroso para remedicalizar a psiquiatria.” E lançou uma campanha maciça de relações públicas para fazer exatamente isso.
A psiquiatria detinha uma arma poderosa, que seus concorrentes não podiam ter. Como cursaram medicina, os psiquiatras têm autoridade legal para escrever receitas. Ao abraçar o modelo biológico de doença mental, e o uso de drogas psicoativas para tratá-la, a psiquiatria conseguiu relegar os outros prestadores de serviços de saúde mental para cargos secundários. E se apresentou também como uma disciplina científica. E, o que é mais importante, ao enfatizar o tratamento medicamentoso, a psiquiatria tornou-se a queridinha da indústria farmacêutica, que logo tornou tangível sua gratidão.
A Associação Americana de Psiquiatria, a APA, estava preparando então a terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, que estabelece os critérios de diagnóstico para todos os transtornos mentais. O presidente da Associação havia indicado Robert Spitzer, eminente professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, para chefiar a força-tarefa que supervisionaria o Manual.
As duas primeiras edições, publicadas em 1952 e 1968, refletiam a visão freudiana da doença mental, e eram pouco conhecidas fora da profissão. Spitzer decidiu fazer da terceira edição, o DSM-III, algo bem diferente. Ele prometeu que o Manual seria “uma defesa do modelo médico aplicado a problemas psiquiátricos”, e o presidente da Associação, Jack Weinberg, disse que ele “deixaria claro para quem tivesse dúvidas que consideramos a psiquiatria uma especialidade da medicina”.
Quando foi publicado, em 1980, o DSM-III continha 265 diagnósticos (acima dos 182 da edição anterior) e logo teve um uso quase universal: não apenas por parte de psiquiatras, mas também por companhias de seguros, hospitais, tribunais, prisões, escolas, pesquisadores, agências governamentais e médicos de todas as especialidades. Seu principal objetivo era trazer coerência (normalmente chamada de “confiabilidade”) ao diagnóstico psiquiátrico. Ou seja, garantir que os psiquiatras que viam o mesmo paciente concordassem com o diagnóstico. Para isso, cada diagnóstico era definido por uma lista de sintomas, com limites numéricos. Por exemplo, ter pelo menos cinco de nove sintomas determinados garantia ao paciente um diagnóstico definitivo de episódio depressivo dentro da ampla categoria de “transtornos do humor”.
Mas havia outro objetivo: justificar o uso de drogas psicoativas. Com efeito, Carol Bernstein, a presidente da apa, reconheceu isso ao escrever: “Na década de 70, foi preciso facilitar um acordo sobre diagnósticos entre clínicos, cientistas e autoridades reguladoras, dada a necessidade de ligar os pacientes aos novos tratamentos farmacológicos.” A terceira edição do Manual era talvez mais “confiável” do que as versões anteriores, mas confiabilidade não é a mesma coisa que validade. O termo confiabilidade é usado como sinônimo de “coerência”; validade refere-se à correção ou solidez. Se todos os médicos concordassem que as sardas são um sinal de câncer, o diagnóstico seria “confiável”, mas não válido.
O problema com o Manual é que, em todas as suas edições, ele simplesmente refletia as opiniões de seus autores. E, no caso do DSM-III, sobretudo as opiniões do próprio Spitzer, que foi apontado com justiça como um dos psiquiatras mais influentes do século xx. Em suas palavras, ele “pegou todo mundo com quem se sentia à vontade” para participar da força-tarefa de quinze membros, e houve queixas de que ele convocou poucas reuniões e conduziu o processo de uma maneira desordenada, mas ditatorial.
Num artigo de 1984 intitulado “As desvantagens do DSM-III superam suas vantagens”, George Vaillant, professor de psiquiatria de Harvard, afirmou que o DSM-III representou “uma audaciosa série de escolhas baseadas em palpite, gosto, preconceito e esperança”, o que parece ser uma boa descrição.
O DSM se tornou a bíblia da psiquiatria e, tal como a Bíblia cristã, dependia muito de algo parecido com a fé: não há nele citações de estudos científicos para sustentar suas decisões. É uma omissão espantosa, porque em todas as publicações médicas, sejam revistas ou livros didáticos, as declarações de fatos devem estar apoiadas em referências comprováveis. (Há quatro “livros de consulta” separados para a edição atual do DSM, que apresentam a razão para algumas decisões, junto com referências, mas isso não é a mesma coisa que referências específicas.)
Pode ser de muito interesse para um grupo de especialistas se reunir e dar suas opiniões, mas a menos que essas opiniões possam ser sustentadas por provas, elas não autorizam a deferência extraordinária dedicada ao DSM. “A cada edição subsequente”, escreve Daniel Carlat, “o número de categorias de diagnósticos se multiplicava, e os livros se tornaram maiores e mais caros. Cada um deles se tornou um best-seller, e o DSM é hoje uma das principais fontes de renda da Associação Americana de Psiquiatria.” O Manual atual, o DSM-IV, vendeu mais de 1 milhão de exemplares.
Os laboratórios farmacêuticos passaram a dar toda a atenção e generosidade aos psiquiatras, tanto individual como coletivamente, direta e indiretamente. Choveram presentes e amostras grátis, contratos de consultores e palestrantes, refeições, ajuda para participar de conferências. Quando os estados de Minnesota e Vermont implantaram “leis de transparência”, que exigem que os laboratórios informem todos os pagamentos a médicos, descobriu-se que os psiquiatras recebiam mais dinheiro do que os médicos de qualquer outra especialidade. A indústria farmacêutica também subsidia as reuniões da APA e outras conferências psiquiátricas. Cerca de um quinto do financiamento da APA vem agora da indústria farmacêutica.
Os laboratórios buscam conquistar psiquiatras de centros médicos universitários de prestígio. Chamados pela indústria de “líderes-chave de opinião”, eles são os profissionais que, por meio do que escrevem e ensinam, influenciam o tratamento das doenças mentais. Eles também publicam grande parte da pesquisa clínica sobre medicamentos e, o que é fundamental, determinam o conteúdo do DSM. Em certo sentido, eles são a melhor equipe de vendas que a indústria poderia ter e valem cada centavo gasto com eles. Dos 170 colaboradores da versão atual do DSM, dos quais quase todos poderiam ser descritos como líderes-chave, 95 tinham vínculos financeiros com laboratórios farmacêuticos, inclusive todos os colaboradores das seções sobre transtornos de humor e esquizofrenia.
Carlat pergunta: “Por que os psiquiatras estão na frente de todos os outros especialistas quando se trata de tomar dinheiro de laboratórios?” Sua resposta: “Nossos diagnósticos são subjetivos e expansíveis, e temos poucas razões racionais para a escolha de um tratamento em relação a outro.” Ao contrário das enfermidades tratadas pela maioria dos outros ramos da medicina, não há sinais ou exames objetivos para as doenças mentais – nenhum dado de laboratório ou descoberta por ressonância magnética – e as fronteiras entre o normal e o anormal são muitas vezes pouco claras. Isso torna possível expandir as fronteiras do diagnóstico ou até mesmo criar novas diagnoses, de uma forma que seria impossível, por exemplo, em um campo como a cardiologia. E as empresas farmacêuticas têm todo o interesse em induzir os psiquiatras a fazer exatamente isso.
Além do dinheiro gasto com os psiquiatras, os laboratórios apoiam muitos grupos de defesa de pacientes e organizações educacionais. Whitaker informa que, somente no primeiro trimestre de 2009, o “Eli Lilly deu 551 mil dólares à Aliança Nacional para Doenças Mentais, 465 mil dólares para a Associação Nacional de Saúde Mental, 130 mil dólares para um grupo de defesa dos pacientes de déficit de atenção/hiperatividade, e 69 250 dólares para a Fundação Americana de Prevenção ao Suicídio”.
E isso foi o que apenas um laboratório gastou em três meses; pode-se imaginar qual deve ser o total anual de todas as empresas que produzem drogas psicoativas. Esses grupos aparentemente existem para conscientizar a opinião pública sobre transtornos psiquiátricos, mas também têm o efeito de promover o uso de drogas psicoativas e influenciar os planos de saúde para cobri-los.
Como a maioria dos psiquiatras, Carlat trata seus pacientes apenas com medicamentos, sem terapia de conversa, e é sincero a respeito das vantagens de fazer isso. Ele calcula que, se atender três pacientes por hora com psicofarmacologia, ganha cerca de 180 dólares por hora dos planos de saúde. Em contrapartida, poderia atender apenas um paciente por hora com terapia de conversa, pela qual os planos lhe pagariam menos de 100 dólares. Carlat não acredita que a psicofarmacologia seja particularmente complicada, muito menos precisa, embora o público seja levado a acreditar que é.
Seu trabalho consiste em fazer aos pacientes uma série de perguntas sobre seus sintomas, para ver se eles combinam com algum dos transtornos catalogados no DSM. Esse exercício de correspondência, diz ele, propicia “a ilusão de que compreendemos os nossos pacientes, quando tudo o que estamos fazendo é atribuir-lhes rótulos”. Muitas vezes os pacientes preenchem critérios para mais de um diagnóstico, porque há sobreposição de sintomas.
Um dos pacientes de Carlat acabou com sete diagnósticos distintos. “Nós miramos sintomas distintos com os tratamentos, e outros medicamentos são adicionados para tratar os efeitos colaterais.” Um paciente típico, diz ele, pode estar tomando Celexa para depressão, Ativan para ansiedade, Ambien para insônia, Provigil para fadiga (um efeito colateral do Celexa) e Viagra para impotência (outro efeito colateral do Celexa).
Quanto aos próprios medicamentos, Carlat escreve que “há apenas um punhado de categorias guarda-chuva de drogas psicotrópicas”, sob as quais os medicamentos não são muito diferentes uns dos outros. Ele não acredita que exista muita base para escolher entre eles. E resume:
"Assim é a moderna psicofarmacologia. Guiados apenas por sintomas, tentamos diferentes medicamentos, sem nenhuma concepção verdadeira do que estamos tentando corrigir, ou de como as drogas estão funcionando. Espanto-me que sejamos tão eficazes para tantos pacientes."
Carlat passa então a especular, como Kirsch em The Emperor’s New Drugs, que os pacientes talvez estejam respondendo a um efeito placebo ativado. Se as drogas psicoativas não são tudo o que é alardeado – e os indícios indicam que não são –, o que acontece com os próprios diagnósticos? Como eles se multiplicam a cada edição do DSM?
Em 1999, a APA começou a trabalhar em sua quinta revisão do DSM, programado para ser publicado em 2013. A força-tarefa de 27 membros é chefiada por David Kupfer, professor de psiquiatria da Universidade de Pittsburgh. Tal como nas edições anteriores, a força-tarefa é assessorada por vários grupos de trabalho, que agora totalizam cercade 140 membros, correspondentes às categorias principais de diagnóstico. As deliberações e propostas em curso foram amplamente divulgadas, e parece que a constelação de transtornos mentais vai crescer ainda mais.
Em particular, os limites dos diagnósticos serão ampliados para incluir os precursores dos transtornos, tais como “síndrome do risco de psicose” e “transtorno cognitivo leve” (possível início do mal de Alzheimer). O termo “espectro” é usado para ampliar categorias, e temos,por exemplo, “espectro de transtorno obsessivo-compulsivo”, “transtorno do espectro da esquizofrenia” e “transtorno do espectro do autismo”. E há propostas para a inclusão de distúrbios totalmente novos, como “transtorno hipersexual”, “síndrome das pernas inquietas” e “compulsão alimentar”. Até mesmo Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, escreveu que a próxima edição do Manual será uma “mina de ouro para a indústria farmacêutica”.
A indústria farmacêutica influencia psiquiatras a receitar drogas psicoativas até mesmo a pacientes para os quais os medicamentos não foram considerados seguros e eficazes. O que deveria preocupar enormemente é o aumento espantoso do diagnóstico e tratamento de doenças mentais em crianças, algumas com apenas 2 anos de idade. Essas crianças são tratadas muitas vezes com medicamentos que nunca foram aprovados pela FDA para uso nessa faixa etária, e têm efeitos colaterais graves. A prevalência de “transtorno bipolar juvenil” aumentou quarenta vezes entre 1993 e 2004, e a de “autismo” aumentou de 1 em 500 crianças para 1 em 90 ao longo da mesma década. Dez por cento dos meninos de 10 anos de idade tomam agora estimulantes diários para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Seria muito difícil achar uma criança de 2 anos que não seja às vezes irritante, um menino de 5ª série que não seja ocasionalmente desatento, ou uma menina no ensino médio que não seja ansiosa. Rotular essas crianças como tendo um transtorno mental e tratá-las com medicamentos depende muito de quem elas são e das pressões que seus pais enfrentam.
Como as famílias de baixa renda estão passando por dificuldades econômicas crescentes, muitas descobriram que o pedido de renda de seguridade suplementar com base na invalidez mental é a única maneira de sobreviver. Segundo um estudo da Universidade Rutgers, descobriu-se que crianças de famílias de baixa renda têm quatro vezes mais probabilidade de receber medicamentos antipsicóticos do que crianças com plano de saúde privado.
Os livros de Irving Kirsch, Robert Whitaker e Daniel Carlat são acusações enérgicas ao modo como a psiquiatria é praticada hoje em dia. Eles documentam o “frenesi” do diagnóstico, o uso excessivo de medicamentos com efeitos colaterais devastadores e os conflitos de interesse generalizados. Os críticos podem argumentar, como Nancy Andreasen o faz em seu artigo sobre a perda de tecido cerebral no tratamento antipsicótico de longo prazo, que os efeitos colaterais são o preço que se deve pagar para aliviar o sofrimento causado pela doença mental. Se soubéssemos que os benefícios das drogas psicoativas superam seus danos, isso seria um argumento forte, uma vez que não há dúvida de que muitas pessoas sofrem gravemente com doenças mentais. Mas como Kirsch, Whitaker e Carlat argumentam, essa expectativa pode estar errada.
No mínimo, precisamos parar de pensar que as drogas psicoativas são o melhor e, muitas vezes, o único tratamento para as doenças mentais. Tanto a psicoterapia como os exercícios físicos têm se mostrado tão eficazes quanto os medicamentos para a depressão, e seus efeitos são mais duradouros. Mas, infelizmente, não existe indústria que promova essas alternativas. Mais pesquisas são necessárias para estudar alternativas às drogas psicoativas.
Em particular, precisamos repensar o tratamento de crianças. Nesse ponto, o problema é muitas vezes uma família perturbada em circunstâncias conturbadas. Tratamentos voltados para essas condições ambientais – como auxílio individual para pais ou centros pós-escola para as crianças – devem ser estudados e comparados com o tratamento farmacológico.
No longo prazo, essas alternativas seriam provavelmente mais baratas. Nossa confiança nas drogas psicoativas, receitadas para todos os descontentes com a vida, tende a excluir as outras opções. Em vista dos riscos, e da eficácia questionável dos medicamentos em longo prazo, precisamos fazer melhor do que isso. Acima de tudo, devemos lembrar o consagrado ditado médico: em primeiro lugar, não causar dano (primum non nocere).
Márcia Angell é acadêmica sênior do Departamento de Medicina Social da Universidade de Harvard, Marcia é autora de vários livros e artigos que questionam a ética na medicina, indústria farmacêutica e pesquisa clínica. Ex-editora de uma das mais respeitadas revistas médicas traz a tona questões éticas presentes no mundo obscuro da indústria farmacêutica.
por Marcia Angell
Parece que os americanos estão em meio a uma violenta epidemia de doenças mentais. A quantidade de pessoas incapacitadas por transtornos mentais, e com direito a receber a renda de seguridade suplementar ou o seguro por incapacidade, aumentou quase duas vezes e meia entre 1987 e 2007 – de 1 em cada 184 americanos passou para 1 em 76. No que se refere às crianças, o número é ainda mais espantoso: um aumento de 35 vezes nas mesmas duas décadas. A doença mental é hoje a principal causa de incapacitação de crianças, bem à frente de deficiências físicas como a paralisia cerebral ou a síndrome de Down.
Um grande estudo de adultos (selecionados aleatoriamente), patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, realizado entre 2001 e 2003, descobriu que um percentual assombroso de 46% se encaixava nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria, por ter tido em algum momento de suas vidas pelo menos uma doença mental, entre quatro categorias.
As categorias seriam “transtornos de ansiedade”, que incluem fobias e estresse pós-traumático; “transtornos de humor”, como depressão e transtorno bipolar; “transtornos de controle dos impulsos”, que abrangem problemas de comportamento e de déficit de atenção/hiperatividade; e “transtornos causados pelo uso de substâncias”, como o abuso de álcool e drogas. A maioria dos pesquisados se encaixava em mais de um diagnóstico. O tratamento médico desses transtornos quase sempre implica o uso de drogas psicoativas, os medicamentos que afetam o estado mental.Na verdade, a maioria dos psiquiatras usa apenas remédios no tratamento e encaminha os pacientes para psicólogos ou terapeutas se acha que uma psicoterapia é igualmente necessária.
A substituição da “terapia de conversa” pela das drogas como tratamento majoritário coincide com o surgimento, nas últimas quatro décadas, da teoria de que as doenças mentais são causadas por desequilíbrios químicos no cérebro, que podem ser corrigidos pelo uso de medicamentos. Essa teoria passou a ser amplamente aceita pela mídia e pelo público, bem como pelos médicos, depois que o Prozac chegou ao mercado, em 1987, e foi intensamente divulgado como um corretivo para a deficiência de serotonina no cérebro.O número de pessoas depressivas tratadas triplicou nos dez anos seguintes e, hoje, cerca de 10% dos americanos com mais de 6 anos de idade tomam antidepressivos. O aumento do uso de drogas para tratar a psicose é ainda mais impressionante. A nova geração de antipsicóticos, como o Risperdal, o Zyprexa e o Seroquel, ultrapassou os redutores do colesterol no topo da lista de remédios mais vendidos nos Estados Unidos.
O que está acontecendo? A preponderância das doenças mentais sobre as físicas é de fato tão alta, e continua a crescer? Se os transtornos mentais são biologicamente determinados e não um produto de influências ambientais, é plausível supor que o seu crescimento seja real? Ou será que estamos aprendendo a diagnosticar transtornos mentais que sempre existiram? Ou, por outro lado, será que simplesmente ampliamos os critérios para definir as doenças mentais, de modo que quase todo mundo agora sofre de uma delas? E o que dizer dos medicamentos que viraram a base dos tratamentos? Eles funcionam? E, se funcionam, não deveríamos esperar que o número de doentes mentais estivesse em declínio e não em ascensão?
Essas são as questões que preocupam os autores de três livros provocativos, aqui analisados. Eles vêm de diferentes formações: Irving Kirsch é psicólogo da Universidade de Hull, no Reino Unido; Robert Whitaker é jornalista; e Daniel Carlat é um psiquiatra que clinica num subúrbio de Boston. Os autores enfatizam diferentes aspectos da epidemia de doença mental. Kirsch está preocupado em saber se os antidepressivos funcionam. Whitaker pergunta se as drogas psicoativas não criam problemas piores do que aqueles que resolvem. Carlat examina como a sua profissão se aliou à indústria farmacêutica e é manipulada por ela. Mas, apesar de suas diferenças, os três estão de acordo sobre algumas questões importantes.
Em primeiro lugar, concordam que é preocupante a extensão com a qual as empresas que vendem drogas psicoativas – por meio de várias formas de marketing, tanto legal como ilegal, e usando o que muita gente chamaria de suborno – passaram a determinar o que constitui uma doença mental e como os distúrbios devem ser diagnosticados e tratados. Em segundo lugar, nenhum dos três aceita a teoria de que a doença mental é provocada por um desequilíbrio químico no cérebro. Whitaker conta que essa teoria surgiu pouco depois que os remédios psicotrópicos foram introduzidos no mercado, na década de 50. O primeiro foi o Amplictil (clorpromazina), lançado em 1954, que rapidamente passou a ser muito usado em hospitais psiquiátricos, para acalmar pacientes psicóticos, sobretudo os com esquizofrenia. No ano seguinte, chegou o Miltown (meprobamato), vendido para tratar a ansiedade em pacientes ambulatoriais. Em 1957, o Marsilid (iproniazid) entrou no mercado como um “energizador psíquico” para tratar a depressão.
Desse modo, no curto espaço de três anos, tornaram-se disponíveis medicamentos para tratar aquelas que, na época, eram consideradas as três principais categorias de doença mental – ansiedade, psicose e depressão – e a psiquiatria transformou-se totalmente. Essas drogas, no entanto, não haviam sido desenvolvidas para tratar doenças mentais. Elas foram derivadas de remédios destinados ao combate de infecções, e se descobriu por acaso que alteravam o estado mental. No início, ninguém tinha ideia de como funcionavam. Elas simplesmente embotavam sintomas mentais perturbadores. Durante a década seguinte, pesquisadores descobriram que essas drogas afetavam os níveis de certas substâncias químicas no cérebro.
Com pouco de pano de fundo, e necessariamente muito simplificado: o cérebro contém bilhões de células nervosas, os neurônios, distribuídos em redes complexas, que se comunicam uns com os outros constantemente. O neurônio típico tem múltiplas extensões filamentosas (uma chamada axônio e as outras chamadas dendritos), por meio das quais ele envia e recebe sinais de outros neurônios. Para um neurônio se comunicar com outro, no entanto, o sinal deve ser transmitido através do minúsculo espaço que os separa, a sinapse. Para conseguir isso, o axônio do neurônio libera na sinapse uma substância química chamada neurotransmissor. O neurotransmissor atravessa a sinapse e liga-se a receptores no segundo neurônio, muitas vezes um dendrito, ativando ou inibindo a célula receptora. Os axônios têm vários terminais e, desse modo, cada neurônio tem múltiplas sinapses. Depois, o neurotransmissor é reabsorvido pelo primeiro neurônio ou metabolizado pelas enzimas, de tal modo que o status quo anterior é restaurado.
Quando se descobriu que as drogas psicoativas afetam os níveis de neurotransmissores, surgiu a teoria de que a causa da doença mental é uma anormalidade na concentração cerebral desses elementos químicos, a qual é combatida pelo medicamento apropriado. Por exemplo: como o Thorazine diminui os níveis de dopamina no cérebro, postulou-se que psicoses como a esquizofrenia são causadas por excesso de dopamina. Ou então: tendo em vista que alguns antidepressivos aumentam os níveis do neurotransmissor chamado serotonina, defendeu-se que a depressão é causada pela escassez de serotonina. Antidepressivos como o Prozac ou o Celexa impedem a reabsorção de serotonina pelos neurônios que a liberam, e assim ela permanece mais nas sinapses e ativa outros neurônios. Desse modo, em vez de desenvolver um medicamento para tratar uma anormalidade, uma anormalidade foi postulada para se adequar a um medicamento.
Trata-se de uma grande pirueta lógica, como apontam os três autores. Era perfeitamente possível que as drogas que afetam os níveis dos neurotransmissores pudessem aliviar os sintomas, mesmo que os neurotransmissores não tivessem nada a ver com a doença. Como escreve Carlat: “Por essa mesma lógica, se poderia argumentar que a causa de todos os estados de dor é uma deficiência de opiáceos, uma vez que analgésicos narcóticos ativam os receptores de opiáceos do cérebro.” Ou, do mesmo modo, se poderia dizer que as febres são causadas pela escassez de aspirina. Mas o principal problema com essa teoria é que, após décadas tentando prová-la, os pesquisadores ainda estão de mãos vazias. Os três autores documentam o fracasso dos cientistas para encontrar boas provas a seu favor. Antes do tratamento, a função dos neurotransmissores parece ser normal nas pessoas com doença mental. Nas palavras de Whitaker:
"Antes do tratamento, os pacientes diagnosticados com depressão, esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos não sofrem nenhum “desequilíbrio químico”.
No entanto, depois que uma pessoa passa a tomar medicação psiquiátrica, que perturba a mecânica normal de uma via neuronal, seu cérebro começa a funcionar... anormalmente." Carlat refere-se à teoria do desequilíbrio químico como um “mito” (que ele chama de “conveniente” porque reduziria o estigma da doença mental). E Kirsch, cujo livro centra-se na depressão, resume a questão assim: “Parece fora de dúvida que o conceito tradicional de considerar a depressão como um desequilíbrio químico no cérebro está simplesmente errado.” (O motivo da persistência dessa teoria, apesar da falta de provas, é um tema que tratarei adiante.)
Os remédios funcionam? Afinal de contas, independentemente da teoria, essa é a questão prática. Em seu livro seco e extremamente cativante, The Emperor’s New Drugs [As Novas Drogas do Imperador], Kirsch descreve os seus quinze anos de pesquisa científica para responder a essa pergunta, no que diz respeito aos antidepressivos. Quando começou o trabalho em 1995, seu principal interesse eram os efeitos de placebos. Para estudá-los, ele e um colega revisaram 38 ensaios clínicos que comparavam vários tratamentos da depressão com placebos, ou comparavam a psicoterapia com nenhum tratamento. A maioria dessas experiências durava de seis a oito semanas, e durante esse período os pacientes tendiam a melhorar um pouco, mesmo se não tivessem nenhum tratamento. Mas Kirsch descobriu que os placebos eram três vezes mais eficazes do que a ausência de tratamento. Isso não o surpreendeu. O que o surpreendeu mesmo foi que os antidepressivos foram apenas marginalmente mais úteis do que os placebos: 75% dos placebos foram tão eficazes quanto os antidepressivos.
Kirsch resolveu então repetir o estudo, dessa vez com a análise de um conjunto de dados mais completo e padronizado. Os dados que ele usou foram obtidos da Food and Drug Administration, a FDA [o órgão público americano encarregado do licenciamento e controle de medicamentos]. Quando buscam a aprovação da FDA para comercializar um novo remédio, os laboratórios farmacêuticos devem apresentar à agência todos os testes clínicos que patrocinaram. Os testes são geralmente duplo-cego e controlados com placebo. Ou seja: os pacientes participantes recebem aleatoriamente a droga ou o placebo, e nem eles nem os seus médicos sabem o que receberam.
Os pacientes são informados de que receberão ou um medicamento ativo ou um placebo. E também são avisados dos efeitos colaterais que podem ocorrer. Se dois testes comprovam que o medicamento é mais eficaz do que o placebo, ele é geralmente aprovado. Mas os laboratórios podem patrocinar quantos testes quiserem, e a maioria deles pode dar negativo – isto é, não mostrar a eficácia do remédio. Tudo o que eles precisam é de dois testes com resultados positivos. (Os resultados dos testes de um mesmo medicamento podem variar por muitas razões, entre elas a forma como o ensaio foi concebido e realizado, seu tamanho e os tipos de pacientes pesquisados.)
Por razões óbvias, as indústrias farmacêuticas fazem questão de que seus testes positivos sejam publicados em revistas médicas, e os médicos fiquem sabendo deles. Já os testes negativos ficam nas gavetas da FDA, que os considera propriedade privada e, portanto, confidenciais. Essa prática distorce a literatura médica, o ensino da medicina e as decisões de tratamento.
Kirsch e seus colegas usaram a Lei de Liberdade de Informação para obter as revisões da FDA de todos os testes clínicos controlados por placebo, positivos ou negativos, submetidos para a aprovação dos seis antidepressivos mais utilizados, aprovados entre 1987 e 1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone e Effexor. Ao todo, havia 42 testes das seis drogas. A maioria deles era negativo. No total, os placebos eram 82% tão eficazes quanto os medicamentos, tal como medido pela Escala de Depressão de Hamilton, uma classificação dos sintomas de depressão amplamente utilizada. A diferença média entre remédio e placebo era de apenas 1,8 ponto na Escala, uma diferença que, embora estatisticamente significativa, era insignificante do ponto de vista clínico. Os resultados foram quase os mesmos para as seis drogas: todos igualmente inexpressivos. No entanto, como os estudos positivos foram amplamente divulgados, enquanto os negativos eram escondidos, o público e os médicos passaram a acreditar que esses medicamentos antidepressivos eram altamente eficazes.
Kirsch ficou impressionado com outro achado inesperado. Em seu estudo anterior, e em trabalhos de outros, observara que até mesmo tratamentos com substâncias que não eram consideradas antidepressivas – como hormônio sintético da tireoide, opiáceos, sedativos, estimulantes e algumas ervas medicinais – eram tão eficazes quanto os antidepressivos para aliviar os sintomas da depressão. Kirsch escreve: “Quando administrados como antidepressivos, remédios que aumentam, diminuem ou não têm nenhuma influência sobre a serotonina aliviam a depressão mais ou menos no mesmo grau.” O que todos esses medicamentos “eficazes” tinham em comum era que produziam efeitos colaterais, sobre os quais os pacientes participantes haviam sido informados de que poderiam ocorrer.
Diante da descoberta de que quase qualquer comprimido com efeitos colaterais era ligeiramente mais eficaz no tratamento da depressão do que um placebo, Kirsch especulou que a presença de efeitos colaterais em indivíduos que recebem medicamentos lhes permitia adivinhar que recebiam tratamento ativo – e isso foi corroborado por entrevistas com pacientes e médicos –, o que os tornava mais propensos a relatar uma melhora. Ele sugere que a razão pela qual os antidepressivos parecem funcionar melhor no alívio de depressão grave do que em casos menos graves é que os pacientes com sintomas graves provavelmente tomam doses mais elevadas e, portanto, sofrem mais efeitos colaterais.
Para investigar melhor se os efeitos colaterais distorciam as respostas, Kirsch analisou alguns ensaios que utilizaram placebos “ativos”, em vez de inertes. Um placebo ativo é aquele que produz efeitos colaterais, como a atropina – droga que bloqueia a ação de certos tipos de fibras nervosas. Apesar de não ser um antidepressivo, a atropina causa, entre outras coisas, secura da boca. Em testes utilizando atropina como placebo, não houve diferença entre os antidepressivos e o placebo ativo. Todos tinham efeitos colaterais, e todos relataram o mesmo nível de melhora.
Kirsch registrou outras descobertas estranhas em testes clínicos de antidepressivos, entre elas o fato de que não há nenhuma curva de dose-resposta, ou seja, altas doses não funcionavam melhor do que as baixas, o que é extremamente improvável para medicamentos eficazes. “Ao se juntar tudo isso”, escreve Kirsch,“chega-se à conclusão de que a diferença relativamente pequena entre medicamentos e placebos pode não ser um efeito verdadeiro do remédio. Em vez disso, pode ser um efeito placebo acentuado, produzido pelo fato de que alguns pacientes passaram a perceber que recebiam medicamentos ou placebos. Se este for o caso, então não há nenhum efeito antidepressivo dos medicamentos. Em vez de compararmos placebo com remédio, estávamos comparando placebos ‘normais’ com placebos ‘extrafortes’.”
Trata-se de uma conclusão surpreendente, que desafia a opinião médica, mas Kirsch chega a ela de uma forma cuidadosa e lógica. Psiquiatras que usam antidepressivos – e isso significa a maioria deles – e pacientes que os tomam talvez insistam que sabem por experiência clínica que os medicamentos funcionam.
Mas casos individuais são uma forma traiçoeira de avaliar tratamentos médicos, pois estão sujeitos a distorções. Eles podem sugerir hipóteses a serem estudadas, mas não podem prová-las. É por isso que o desenvolvimento do teste clínico duplo-cego, aleatório e controlado com placebo, foi um avanço tão importante na ciência médica, em meados do século passado. Histórias sobre sanguessugas, megadoses de vitamina cou vários outros tratamentos populares não suportariam o escrutínio de testes bem planejados. Kirsch é um defensor devotado do método científico e sua voz, portanto, traz objetividade a um tema muitas vezes influenciado por subjetividade, emoções ou, como veremos, interesse pessoal.
O livro de Whitaker, Anatomy of an Epidemic [Anatomia de uma Epidemia], é mais amplo e polêmico. Ele leva em conta todas as doenças mentais, não apenas a depressão. Enquanto Kirsch conclui que os antidepressivos não são provavelmente mais eficazes do que placebos, Whitaker conclui que eles e a maioria das drogas psicoativas não são apenas ineficazes, mas prejudiciais. Whitaker começa por observar que, se o tratamento de doenças mentais por meio de medicamentos disparou, o mesmo aconteceu com as patologias tratadas:
O número de doentes mentais incapacitados aumentou imensamente desde 1955 e durante as duas últimas décadas, período em que a prescrição de medicamentos psiquiátricos explodiu e o número de adultos e crianças incapacitados por doença mental aumentou numa taxa alucinante. Assim, chegamos a uma pergunta óbvia, embora herética: o paradigma de tratamento baseado em drogas poderia estar alimentando, de alguma maneira imprevista, essa praga dos tempos modernos?
Além disso, Whitaker sustenta que a história natural da doença mental mudou. Enquanto transtornos como esquizofrenia e depressão eram outrora episódicos, e cada episódio durava não mais de seis meses, sendo intercalado por longos períodos de normalidade, os distúrbios agora são crônicos e duram a vida inteira. Whitaker acredita que isso talvez aconteça porque os medicamentos, mesmo aqueles que aliviam os sintomas em curto prazo, causam em longo prazo danos mentais que continuam depois que a doença teria naturalmente se resolvido.
As provas que ele apresenta para essa teoria variam em qualidade. Whitaker não reconhece suficientemente a dificuldade de estudar a história natural de qualquer doença durante um período de cinquenta anos, no qual muitas circunstâncias mudaram, além do uso de medicamentos. É ainda mais difícil comparar resultados de longo prazo de pacientes tratados e não tratados. No entanto, os indícios de Whitaker são sugestivos, se não conclusivos.
Se as drogas psicoativas causam danos, como afirma Whitaker, qual é o seu mecanismo? A resposta, ele acredita, encontra-se em seus efeitos sobre os neurotransmissores. É bem sabido que as drogas psicoativas perturbam os neurotransmissores, mesmo que essa não seja a causa primeira da doença. Whitaker descreve uma cadeia de efeitos. Quando, por exemplo, um antidepressivo como o Celexa aumenta os níveis de serotonina nas sinapses, ele estimula mudanças compensatórias por meio de um processo chamado feedback negativo. Em reação aos altos níveis de serotonina, os neurônios que a secretam liberam menos dela, e os neurônios pós-sinápticos tornam-se insensíveis a ela. Na verdade, o cérebro está tentando anular os efeitos da droga. O mesmo vale para os medicamentos que bloqueiam neurotransmissores, exceto no sentido inverso.
A maioria dos antipsicóticos, por exemplo, bloqueia a dopamina, mas os neurônios pré-sinápticos compensam isso liberando mais dopamina, e os neurônios pós-sinápticos a aceitam com mais avidez.
As consequências do uso prolongado de drogas psicoativas, nas palavras de Steve Hyman, até recentemente reitor da Universidade de Harvard, são “alterações substanciais e de longa duração na função neural”.
Depois de várias semanas de drogas psicoativas, os esforços de compensação do cérebro começam a falhar e surgem efeitos colaterais que refletem o mecanismo de ação dos medicamentos. Antipsicóticos causam efeitos secundários que se assemelham ao mal de Parkinson, por causa do esgotamento de dopamina (que também se esgota no Parkinson). À medida que surgem efeitos colaterais, eles são tratados por outros medicamentos, e muitos pacientes acabam tomando um coquetel de drogas psicoativas, prescrito para um coquetel de diagnósticos. Os episódios de mania causada por antidepressivos podem levar a um novo diagnóstico de “transtorno bipolar” e ao tratamento com um “estabilizador de humor”, como Depokote (anticonvulsivo), acompanhado de uma das novas drogas antipsicóticas. E assim por diante.
A respeitada pesquisadora Nancy Andreasen e seus colegas publicaram indícios de que o uso de antipsicóticos está associado ao encolhimento do cérebro, e que o efeito está diretamente relacionado à dose e à duração do tratamento. Como Andreasen explicou ao New York Times: “O córtex pré-frontal não obtém o que precisa e vai sendo fechado pelos medicamentos. Isso reduz os sintomas psicóticos. E faz também com que o córtex pré-frontal se atrofie lentamente.”
Largar os remédios é extremamente difícil, segundo Whitaker, porque quando eles são retirados, os mecanismos compensatórios ficam sem oposição. Quando se retira o Celexa, os níveis de serotonina caem bruscamente porque os neurônios pré-sinápticos não estão liberando quantidades normais. Da mesma forma, quando se suspende um antipsicótico, os níveis de dopamina podem disparar.Os sintomas produzidos pela retirada de drogas psicoativas são confundidos com recaídas da doença original, o que pode levar psiquiatras a retomar o tratamento com remédios, talvez em doses mais elevadas.
Whitaker está indignado com o que considera uma epidemia iatrogênica (isto é, introduzida inadvertidamente pelos médicos) de disfunção cerebral, especialmente a causada pelo uso generalizado dos novos antipsicóticos, como o Zyprexa, que provoca graves efeitos colaterais. Eis o que ele chama de “experimento de pensamento rápido”: Imagine que aparece de repente um vírus que faz com que as pessoas durmam doze, catorze horas por dia. As pessoas infectadas se movimentam devagar e parecem emocionalmente desligadas. Muitas ganham quantidades imensas de peso – 10, 20 e até 50 quilos. Os seus níveis de açúcar no sangue disparam, assim como os de colesterol. Vários dos atingidos pela doença misteriosa – entre eles, crianças e adolescentes – se tornam diabéticos. O governo federal dá centenas de milhões de dólares aos cientistas para decifrar o funcionamento do vírus, e eles relatam que ele bloqueia uma multidão de receptores no cérebro. Enquanto isso, exames de ressonância magnética descobrem que, ao longo de vários anos, o vírus encolhe o córtex cerebral, e esta diminuição está ligada ao declínio cognitivo. O público aterrorizado clama por uma cura.
Ora, essa doença está, de fato, atingindo milhões de crianças e adultos. Acabamos de descrever os efeitos do antipsicótico Zyprexa, um dos mais vendidos do laboratório Eli Lilly.
Eisenberg, professor da Universidade Johns Hopkins e da Escola de Medicina de Harvard, escreveu que a psiquiatria americana passou,no final do século XX, de uma fase “descerebrada” para uma “desmentalizada”. Ele quis dizer que, antes das drogas psicoativas, os psiquiatras tinham pouco interesse por neurotransmissores ou outros aspectos físicos do cérebro. Em vez disso, aceitavam a visão freudiana de que a doença mental tinha suas raízes em conflitos inconscientes, geralmente com origem na infância, que afetavam a mente como se ela fosse separada do cérebro.
Com a entrada em cena dessas drogas, na década de 50 – processo que se acelerou na década de 80 –, o foco mudou para o cérebro. Os psiquiatras começaram a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas, e se interessaram cada vez menos pelas histórias de vida dos pacientes. A preocupação deles era eliminar ou reduzir os sintomas, tratando os pacientes com medicamentos que alterariam a função cerebral. Tendo sido um dos primeiros defensores do modelo biológico de doença mental, Eisenberg veio a se tornar um crítico do uso indiscriminado de drogas psicoativas, impulsionado pelas maquinações da indústria farmacêutica.
Quando as drogas psicoativas surgiram, houve um período de otimismo na profissão psiquiátrica, mas na década de 70 o otimismo deu lugar a uma sensação de ameaça. Ficaram claros os graves efeitos colaterais dos medicamentos e um movimento de antipsiquiatria lançou raízes, como exemplificam os escritos de Thomas Szasz e o filme Um Estranho no Ninho.
Havia também a concorrência crescente de psicólogos e terapeutas. Além disso, os psiquiatras sofreram divisões internas: alguns abraçaram o modelo biológico, outros se agarraram ao modelo freudiano, e uns poucos viam a doença mental como uma resposta sadia a um mundo insano. Ademais, dentro da medicina, os psiquiatras eram considerados uma espécie de parentes pobres: mesmo com suas novas drogas, eram vistos como menos científicos do que os outros especialistas, e sua renda era geralmente mais baixa.
No final da década de 70, os psiquiatras contra-atacaram, e com força. Como conta Robert Whitaker em Anatomy of an Epidemic, o diretor médico da Associação Americana de Psiquiatria, Melvin Sabshin, declarou, em 1977: “Devemos apoiar fortemente um esforço vigoroso para remedicalizar a psiquiatria.” E lançou uma campanha maciça de relações públicas para fazer exatamente isso.
A psiquiatria detinha uma arma poderosa, que seus concorrentes não podiam ter. Como cursaram medicina, os psiquiatras têm autoridade legal para escrever receitas. Ao abraçar o modelo biológico de doença mental, e o uso de drogas psicoativas para tratá-la, a psiquiatria conseguiu relegar os outros prestadores de serviços de saúde mental para cargos secundários. E se apresentou também como uma disciplina científica. E, o que é mais importante, ao enfatizar o tratamento medicamentoso, a psiquiatria tornou-se a queridinha da indústria farmacêutica, que logo tornou tangível sua gratidão.
A Associação Americana de Psiquiatria, a APA, estava preparando então a terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, que estabelece os critérios de diagnóstico para todos os transtornos mentais. O presidente da Associação havia indicado Robert Spitzer, eminente professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, para chefiar a força-tarefa que supervisionaria o Manual.
As duas primeiras edições, publicadas em 1952 e 1968, refletiam a visão freudiana da doença mental, e eram pouco conhecidas fora da profissão. Spitzer decidiu fazer da terceira edição, o DSM-III, algo bem diferente. Ele prometeu que o Manual seria “uma defesa do modelo médico aplicado a problemas psiquiátricos”, e o presidente da Associação, Jack Weinberg, disse que ele “deixaria claro para quem tivesse dúvidas que consideramos a psiquiatria uma especialidade da medicina”.
Quando foi publicado, em 1980, o DSM-III continha 265 diagnósticos (acima dos 182 da edição anterior) e logo teve um uso quase universal: não apenas por parte de psiquiatras, mas também por companhias de seguros, hospitais, tribunais, prisões, escolas, pesquisadores, agências governamentais e médicos de todas as especialidades. Seu principal objetivo era trazer coerência (normalmente chamada de “confiabilidade”) ao diagnóstico psiquiátrico. Ou seja, garantir que os psiquiatras que viam o mesmo paciente concordassem com o diagnóstico. Para isso, cada diagnóstico era definido por uma lista de sintomas, com limites numéricos. Por exemplo, ter pelo menos cinco de nove sintomas determinados garantia ao paciente um diagnóstico definitivo de episódio depressivo dentro da ampla categoria de “transtornos do humor”.
Mas havia outro objetivo: justificar o uso de drogas psicoativas. Com efeito, Carol Bernstein, a presidente da apa, reconheceu isso ao escrever: “Na década de 70, foi preciso facilitar um acordo sobre diagnósticos entre clínicos, cientistas e autoridades reguladoras, dada a necessidade de ligar os pacientes aos novos tratamentos farmacológicos.” A terceira edição do Manual era talvez mais “confiável” do que as versões anteriores, mas confiabilidade não é a mesma coisa que validade. O termo confiabilidade é usado como sinônimo de “coerência”; validade refere-se à correção ou solidez. Se todos os médicos concordassem que as sardas são um sinal de câncer, o diagnóstico seria “confiável”, mas não válido.
O problema com o Manual é que, em todas as suas edições, ele simplesmente refletia as opiniões de seus autores. E, no caso do DSM-III, sobretudo as opiniões do próprio Spitzer, que foi apontado com justiça como um dos psiquiatras mais influentes do século xx. Em suas palavras, ele “pegou todo mundo com quem se sentia à vontade” para participar da força-tarefa de quinze membros, e houve queixas de que ele convocou poucas reuniões e conduziu o processo de uma maneira desordenada, mas ditatorial.
Num artigo de 1984 intitulado “As desvantagens do DSM-III superam suas vantagens”, George Vaillant, professor de psiquiatria de Harvard, afirmou que o DSM-III representou “uma audaciosa série de escolhas baseadas em palpite, gosto, preconceito e esperança”, o que parece ser uma boa descrição.
O DSM se tornou a bíblia da psiquiatria e, tal como a Bíblia cristã, dependia muito de algo parecido com a fé: não há nele citações de estudos científicos para sustentar suas decisões. É uma omissão espantosa, porque em todas as publicações médicas, sejam revistas ou livros didáticos, as declarações de fatos devem estar apoiadas em referências comprováveis. (Há quatro “livros de consulta” separados para a edição atual do DSM, que apresentam a razão para algumas decisões, junto com referências, mas isso não é a mesma coisa que referências específicas.)
Pode ser de muito interesse para um grupo de especialistas se reunir e dar suas opiniões, mas a menos que essas opiniões possam ser sustentadas por provas, elas não autorizam a deferência extraordinária dedicada ao DSM. “A cada edição subsequente”, escreve Daniel Carlat, “o número de categorias de diagnósticos se multiplicava, e os livros se tornaram maiores e mais caros. Cada um deles se tornou um best-seller, e o DSM é hoje uma das principais fontes de renda da Associação Americana de Psiquiatria.” O Manual atual, o DSM-IV, vendeu mais de 1 milhão de exemplares.
Os laboratórios farmacêuticos passaram a dar toda a atenção e generosidade aos psiquiatras, tanto individual como coletivamente, direta e indiretamente. Choveram presentes e amostras grátis, contratos de consultores e palestrantes, refeições, ajuda para participar de conferências. Quando os estados de Minnesota e Vermont implantaram “leis de transparência”, que exigem que os laboratórios informem todos os pagamentos a médicos, descobriu-se que os psiquiatras recebiam mais dinheiro do que os médicos de qualquer outra especialidade. A indústria farmacêutica também subsidia as reuniões da APA e outras conferências psiquiátricas. Cerca de um quinto do financiamento da APA vem agora da indústria farmacêutica.
Os laboratórios buscam conquistar psiquiatras de centros médicos universitários de prestígio. Chamados pela indústria de “líderes-chave de opinião”, eles são os profissionais que, por meio do que escrevem e ensinam, influenciam o tratamento das doenças mentais. Eles também publicam grande parte da pesquisa clínica sobre medicamentos e, o que é fundamental, determinam o conteúdo do DSM. Em certo sentido, eles são a melhor equipe de vendas que a indústria poderia ter e valem cada centavo gasto com eles. Dos 170 colaboradores da versão atual do DSM, dos quais quase todos poderiam ser descritos como líderes-chave, 95 tinham vínculos financeiros com laboratórios farmacêuticos, inclusive todos os colaboradores das seções sobre transtornos de humor e esquizofrenia.
Carlat pergunta: “Por que os psiquiatras estão na frente de todos os outros especialistas quando se trata de tomar dinheiro de laboratórios?” Sua resposta: “Nossos diagnósticos são subjetivos e expansíveis, e temos poucas razões racionais para a escolha de um tratamento em relação a outro.” Ao contrário das enfermidades tratadas pela maioria dos outros ramos da medicina, não há sinais ou exames objetivos para as doenças mentais – nenhum dado de laboratório ou descoberta por ressonância magnética – e as fronteiras entre o normal e o anormal são muitas vezes pouco claras. Isso torna possível expandir as fronteiras do diagnóstico ou até mesmo criar novas diagnoses, de uma forma que seria impossível, por exemplo, em um campo como a cardiologia. E as empresas farmacêuticas têm todo o interesse em induzir os psiquiatras a fazer exatamente isso.
Além do dinheiro gasto com os psiquiatras, os laboratórios apoiam muitos grupos de defesa de pacientes e organizações educacionais. Whitaker informa que, somente no primeiro trimestre de 2009, o “Eli Lilly deu 551 mil dólares à Aliança Nacional para Doenças Mentais, 465 mil dólares para a Associação Nacional de Saúde Mental, 130 mil dólares para um grupo de defesa dos pacientes de déficit de atenção/hiperatividade, e 69 250 dólares para a Fundação Americana de Prevenção ao Suicídio”.
E isso foi o que apenas um laboratório gastou em três meses; pode-se imaginar qual deve ser o total anual de todas as empresas que produzem drogas psicoativas. Esses grupos aparentemente existem para conscientizar a opinião pública sobre transtornos psiquiátricos, mas também têm o efeito de promover o uso de drogas psicoativas e influenciar os planos de saúde para cobri-los.
Como a maioria dos psiquiatras, Carlat trata seus pacientes apenas com medicamentos, sem terapia de conversa, e é sincero a respeito das vantagens de fazer isso. Ele calcula que, se atender três pacientes por hora com psicofarmacologia, ganha cerca de 180 dólares por hora dos planos de saúde. Em contrapartida, poderia atender apenas um paciente por hora com terapia de conversa, pela qual os planos lhe pagariam menos de 100 dólares. Carlat não acredita que a psicofarmacologia seja particularmente complicada, muito menos precisa, embora o público seja levado a acreditar que é.
Seu trabalho consiste em fazer aos pacientes uma série de perguntas sobre seus sintomas, para ver se eles combinam com algum dos transtornos catalogados no DSM. Esse exercício de correspondência, diz ele, propicia “a ilusão de que compreendemos os nossos pacientes, quando tudo o que estamos fazendo é atribuir-lhes rótulos”. Muitas vezes os pacientes preenchem critérios para mais de um diagnóstico, porque há sobreposição de sintomas.
Um dos pacientes de Carlat acabou com sete diagnósticos distintos. “Nós miramos sintomas distintos com os tratamentos, e outros medicamentos são adicionados para tratar os efeitos colaterais.” Um paciente típico, diz ele, pode estar tomando Celexa para depressão, Ativan para ansiedade, Ambien para insônia, Provigil para fadiga (um efeito colateral do Celexa) e Viagra para impotência (outro efeito colateral do Celexa).
Quanto aos próprios medicamentos, Carlat escreve que “há apenas um punhado de categorias guarda-chuva de drogas psicotrópicas”, sob as quais os medicamentos não são muito diferentes uns dos outros. Ele não acredita que exista muita base para escolher entre eles. E resume:
"Assim é a moderna psicofarmacologia. Guiados apenas por sintomas, tentamos diferentes medicamentos, sem nenhuma concepção verdadeira do que estamos tentando corrigir, ou de como as drogas estão funcionando. Espanto-me que sejamos tão eficazes para tantos pacientes."
Carlat passa então a especular, como Kirsch em The Emperor’s New Drugs, que os pacientes talvez estejam respondendo a um efeito placebo ativado. Se as drogas psicoativas não são tudo o que é alardeado – e os indícios indicam que não são –, o que acontece com os próprios diagnósticos? Como eles se multiplicam a cada edição do DSM?
Em 1999, a APA começou a trabalhar em sua quinta revisão do DSM, programado para ser publicado em 2013. A força-tarefa de 27 membros é chefiada por David Kupfer, professor de psiquiatria da Universidade de Pittsburgh. Tal como nas edições anteriores, a força-tarefa é assessorada por vários grupos de trabalho, que agora totalizam cercade 140 membros, correspondentes às categorias principais de diagnóstico. As deliberações e propostas em curso foram amplamente divulgadas, e parece que a constelação de transtornos mentais vai crescer ainda mais.
Em particular, os limites dos diagnósticos serão ampliados para incluir os precursores dos transtornos, tais como “síndrome do risco de psicose” e “transtorno cognitivo leve” (possível início do mal de Alzheimer). O termo “espectro” é usado para ampliar categorias, e temos,por exemplo, “espectro de transtorno obsessivo-compulsivo”, “transtorno do espectro da esquizofrenia” e “transtorno do espectro do autismo”. E há propostas para a inclusão de distúrbios totalmente novos, como “transtorno hipersexual”, “síndrome das pernas inquietas” e “compulsão alimentar”. Até mesmo Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, escreveu que a próxima edição do Manual será uma “mina de ouro para a indústria farmacêutica”.
A indústria farmacêutica influencia psiquiatras a receitar drogas psicoativas até mesmo a pacientes para os quais os medicamentos não foram considerados seguros e eficazes. O que deveria preocupar enormemente é o aumento espantoso do diagnóstico e tratamento de doenças mentais em crianças, algumas com apenas 2 anos de idade. Essas crianças são tratadas muitas vezes com medicamentos que nunca foram aprovados pela FDA para uso nessa faixa etária, e têm efeitos colaterais graves. A prevalência de “transtorno bipolar juvenil” aumentou quarenta vezes entre 1993 e 2004, e a de “autismo” aumentou de 1 em 500 crianças para 1 em 90 ao longo da mesma década. Dez por cento dos meninos de 10 anos de idade tomam agora estimulantes diários para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Seria muito difícil achar uma criança de 2 anos que não seja às vezes irritante, um menino de 5ª série que não seja ocasionalmente desatento, ou uma menina no ensino médio que não seja ansiosa. Rotular essas crianças como tendo um transtorno mental e tratá-las com medicamentos depende muito de quem elas são e das pressões que seus pais enfrentam.
Como as famílias de baixa renda estão passando por dificuldades econômicas crescentes, muitas descobriram que o pedido de renda de seguridade suplementar com base na invalidez mental é a única maneira de sobreviver. Segundo um estudo da Universidade Rutgers, descobriu-se que crianças de famílias de baixa renda têm quatro vezes mais probabilidade de receber medicamentos antipsicóticos do que crianças com plano de saúde privado.
Os livros de Irving Kirsch, Robert Whitaker e Daniel Carlat são acusações enérgicas ao modo como a psiquiatria é praticada hoje em dia. Eles documentam o “frenesi” do diagnóstico, o uso excessivo de medicamentos com efeitos colaterais devastadores e os conflitos de interesse generalizados. Os críticos podem argumentar, como Nancy Andreasen o faz em seu artigo sobre a perda de tecido cerebral no tratamento antipsicótico de longo prazo, que os efeitos colaterais são o preço que se deve pagar para aliviar o sofrimento causado pela doença mental. Se soubéssemos que os benefícios das drogas psicoativas superam seus danos, isso seria um argumento forte, uma vez que não há dúvida de que muitas pessoas sofrem gravemente com doenças mentais. Mas como Kirsch, Whitaker e Carlat argumentam, essa expectativa pode estar errada.
No mínimo, precisamos parar de pensar que as drogas psicoativas são o melhor e, muitas vezes, o único tratamento para as doenças mentais. Tanto a psicoterapia como os exercícios físicos têm se mostrado tão eficazes quanto os medicamentos para a depressão, e seus efeitos são mais duradouros. Mas, infelizmente, não existe indústria que promova essas alternativas. Mais pesquisas são necessárias para estudar alternativas às drogas psicoativas.
Em particular, precisamos repensar o tratamento de crianças. Nesse ponto, o problema é muitas vezes uma família perturbada em circunstâncias conturbadas. Tratamentos voltados para essas condições ambientais – como auxílio individual para pais ou centros pós-escola para as crianças – devem ser estudados e comparados com o tratamento farmacológico.
No longo prazo, essas alternativas seriam provavelmente mais baratas. Nossa confiança nas drogas psicoativas, receitadas para todos os descontentes com a vida, tende a excluir as outras opções. Em vista dos riscos, e da eficácia questionável dos medicamentos em longo prazo, precisamos fazer melhor do que isso. Acima de tudo, devemos lembrar o consagrado ditado médico: em primeiro lugar, não causar dano (primum non nocere).
Márcia Angell é acadêmica sênior do Departamento de Medicina Social da Universidade de Harvard, Marcia é autora de vários livros e artigos que questionam a ética na medicina, indústria farmacêutica e pesquisa clínica. Ex-editora de uma das mais respeitadas revistas médicas traz a tona questões éticas presentes no mundo obscuro da indústria farmacêutica.
segunda-feira, 22 de agosto de 2011
Dica de filme: Cold Souls - Almas à venda
"Cold Souls"
Comédia/Drama
EUA/França, 2009
Realização: Sophie Barthes
Actores: Paul Giamatti, Dina Korzun, Emily Watson, David Strathairn, Katheryn Winnick, Lauren Ambrose, Boris Kievsky, Oksana Lada, Natalia Zvereva
Cor
101 minutos
Comédia surrealista na qual as almas podem ser extraídas e comercializadas como commodities. Equilibrando-se numa corda bamba, entre o humor inexpressivo e patético, a realidade e a fantasia, o filme apresenta Paul Giamatti como ele mesmo, angustiado sobre a sua interpretação de Tio Vanya, personagem de Tchekov. Paralisado pela ansiedade, ele encontra a solução num artigo do jornal New Yorker, sobre uma empresa de alta tecnologia que promete aliviar o sofrimento por meio da extracção de almas. Giamatti contrata os seus serviços – só para descobrir que a sua alma tem a forma e o tamanho de um grão-de-bico. A intenção é reintegrá-la e sobreviver à façanha, mas surgem complicações quando uma misteriosa “mula” traficante de almas empresta a alma de Giamatti para uma ambiciosa, mas infelizmente nada talentosa, atriz de telenovelas russas.
Comédia/Drama
EUA/França, 2009
Realização: Sophie Barthes
Actores: Paul Giamatti, Dina Korzun, Emily Watson, David Strathairn, Katheryn Winnick, Lauren Ambrose, Boris Kievsky, Oksana Lada, Natalia Zvereva
Cor
101 minutos
Comédia surrealista na qual as almas podem ser extraídas e comercializadas como commodities. Equilibrando-se numa corda bamba, entre o humor inexpressivo e patético, a realidade e a fantasia, o filme apresenta Paul Giamatti como ele mesmo, angustiado sobre a sua interpretação de Tio Vanya, personagem de Tchekov. Paralisado pela ansiedade, ele encontra a solução num artigo do jornal New Yorker, sobre uma empresa de alta tecnologia que promete aliviar o sofrimento por meio da extracção de almas. Giamatti contrata os seus serviços – só para descobrir que a sua alma tem a forma e o tamanho de um grão-de-bico. A intenção é reintegrá-la e sobreviver à façanha, mas surgem complicações quando uma misteriosa “mula” traficante de almas empresta a alma de Giamatti para uma ambiciosa, mas infelizmente nada talentosa, atriz de telenovelas russas.
Kind of blue - An Essay on Melancholia and Depression
Documentário que aborda a melancolia e a depressão para além das questões clínicas e psiquiátricas. Através de depoimentos de escritores, terapeutas e de James Hillmann amplifica e discrimina a melancolia da depressão e traz reflexões e imagens diversas daquelas do senso comum e dos padrões e julgamentos coletivos vigentes. Para assistir acesse o link: http://www.youtube.com/watch?v=RcnExcHX2S0.
quarta-feira, 17 de agosto de 2011
E por falar em alma...Re-vendo a Psicologia
Yedda R. Macdonald -Psicóloga, membro-analista da SBPA-SP
"A minha alma tá armada
e apontada para a cara do sossego,
pois paz sem voz, paz sem voz,
não é paz é medo.
Às vezes, eu falo com a vida.
Às vezes, é ela quem diz: qual a paz que eu não quero conservar para tentar ser feliz ?"
(O Rappa)
Em seu livro"Re-vendo a psicologia", James Hillmann debruça-se sobre a idéia do patologizar como parte da natureza e do cultivo da alma. Na contra-mão dos valores pós-modernos de aceleração, produtividade, concretização o cultivo da alma demanda um mergulho na profundidade, na vagarosidade e no cultivo do vazio, aspectos estes desvalorizados pelo mundo atual. Não há paz silenciosa nessa busca e sim movimento para baixo, para o vale e para aquilo que entendemos egoicamente como depressão. A paz na relação com a alma precisa aprender a falar e a transitar na dinâmica da alma, que inclui o patologizar.
"A descoberta do inconsciente representou o reconhecimento amplo e esmagador do patologizar como atividade autônoma da psique. Esta descoberta e consequente reconhecmimento levaram-nos a um fato ainda mais significativo: o redescobrimento da alma. ...Os sintomas, e não os terapeutas conduziram este século à alma...Temos uma dívida imensa para com nossos sintomas. A alma sobrevive sem seus terapeutas, jamais sem suas aflições." (pág.161/162, 2o parág.)
"A minha alma tá armada
e apontada para a cara do sossego,
pois paz sem voz, paz sem voz,
não é paz é medo.
Às vezes, eu falo com a vida.
Às vezes, é ela quem diz: qual a paz que eu não quero conservar para tentar ser feliz ?"
(O Rappa)
Em seu livro"Re-vendo a psicologia", James Hillmann debruça-se sobre a idéia do patologizar como parte da natureza e do cultivo da alma. Na contra-mão dos valores pós-modernos de aceleração, produtividade, concretização o cultivo da alma demanda um mergulho na profundidade, na vagarosidade e no cultivo do vazio, aspectos estes desvalorizados pelo mundo atual. Não há paz silenciosa nessa busca e sim movimento para baixo, para o vale e para aquilo que entendemos egoicamente como depressão. A paz na relação com a alma precisa aprender a falar e a transitar na dinâmica da alma, que inclui o patologizar.
"A descoberta do inconsciente representou o reconhecimento amplo e esmagador do patologizar como atividade autônoma da psique. Esta descoberta e consequente reconhecmimento levaram-nos a um fato ainda mais significativo: o redescobrimento da alma. ...Os sintomas, e não os terapeutas conduziram este século à alma...Temos uma dívida imensa para com nossos sintomas. A alma sobrevive sem seus terapeutas, jamais sem suas aflições." (pág.161/162, 2o parág.)
Desafios da clínica contemporânea
Desafios da clínica contemporânea
Vera Valente - Psicóloga, membro-analista da SBPA-SP
Inicialmente, precisamos pensar um pouco sobre essas duas palavras que compõe o título do trabalho: clínica contemporânea.
A clínica normalmente é vista como um local de tratamento e cura. Local em que um profissional cura um paciente. Este termo também é usado amplamente pela psicoterapia, que trouxe à psique a idéia de doença e cura da medicina e da ciência positiva. Mas não é dessa clínica que aqui falaremos. Vamos pensar uma clínica de psicoterapia, mas de uma forma reimaginada, ou reanimada, como propôs Hillman. Nesse sentido, podemos começar nossa reflexão lembrando que a palavra clínica se origina da palavra de origem indo-européia Klie, que significa recostar, inclinar, curvar. Ou seja, a clínica, da qual falaremos, é a que tenta ser um espaço para cultivar a imaginação, para nos inclinarmos às expressões da alma. As suas manifestações precisam de uma abordagem paciente, oblíqua, curva, sinuosa, fertilizante, portanto a alma precisa de uma perspectiva clínica.
Além disso, essa abordagem precisa ser contemporânea, pois a alma se expressa no tempo, portanto, através da cultura, através da história. O objetivo desse trabalho é refletir sobre os desafios que o nosso tempo nos coloca. Como contribuir, na clínica hoje, com o reconhecimento de uma profundidade e de uma interioridade em todos os fenômenos sociais? Sobre que questões devemos nos inclinar para imaginar a imaginação da alma? Como cultivar a alma no nosso trabalho clínico?
A modernidade criou um mundo desencantado, na famosa expressão de Max Weber. Nele não há mistérios e maravilhas que não possam ser explicados pela razão humana. Para conhecer, divide-se: sujeito e objeto, sagrado e profano, físico e moral, natureza e cultura, razão e superstição, corpo e mente. Nesse sistema de crenças que sustenta a modernidade, a escolha religiosa passou a ser uma questão privada, cada indivíduo definindo a sua fé. Enquanto isso, a ciência se impôs como verdade universal. Foi o início do culto à idéia de progresso, que ainda está tão presente no imaginário contemporâneo.
Ao mesmo tempo, com a modernidade surgiram as poderosas idéias românticas, que trouxeram à tona um conjunto de possibilidades humanas não contempladas pelo pensamento científico como a imaginação, o sonho, o mistério, a subjetividade, a solidão interior, agora libertos, em parte, das amarras do poder das Igrejas cristãs. Apesar da força do espírito moderno, que nos empurra para termos um olhar objetivo da realidade, como sempre, em algum nível, a alma estará presente, permitindo o reconhecimento de uma profundidade e de uma interioridade em todos os fenômenos sociais. A idéia romântica completa a racionalidade iluminista. É dentro desse espaço que surgiu o estudo da psique durante o século XIX. A psicologia nasceu dentro de consultórios, trazendo à clínica questões da alma, reduto das religiões ou das artes.
Essa combinação de razão e sentimento deu ao século XIX europeu as suas principais particularidades, luminosas ou sombrias. Por um lado, o desenvolvimento científico e tecnológico, permitindo uma expansão econômica e colonial sem precedentes. Por outro lado, uma cultura centrada na emoção que foi vivida principalmente na intimidade da vida privada.
Começarei, agora, a pensar o século XX, inspirada em idéias defendidas pelo psicanalista Jurandir Freire Costa, no seu livro, O vestígio e a Aura. A meu ver, ele identifica algumas transformações importantes que ocorreram na modernidade contemporânea. Segundo Jurandir Freire Costa houve, no século XX, uma modificação significativa na forma de produção dos valores morais da modernidade. Apesar de também considerar que as grandes crenças que caracterizaram o espírito da modernidade estão vivas, considera porém, que esses valores se organizaram de forma diferente a partir do século XX, nos dando a falsa impressão de que a modernidade chegou ao fim. Mas talvez, estejamos apenas vivendo o apogeu do espírito da modernidade.
Jurandir Freire Costa propõe que o século XIX se caracterizou por uma organização de valores que ele chamará de moral dos sentimentos, e que o século XX viu surgir uma nova moral, a moral das sensações. Começando pela moral dos sentimentos, é importante lembrar que ela substituiu os impessoais rituais das etiquetas do Antigo Regime, comportamentos representados para demonstrar civilidade e o lugar de cada um na estrutura social. Nesta época, as emoções eram projetadas nas imagens barrocas, mas não deveriam ser assumidas publicamente pelos indivíduos. Já no século XIX, a nova moral dos sentimentos, ou a cultura da sensibilidade, criou a base para a construção da família burguesa, do casamento romântico, do novo amor filial e paternal, da valorização do intimismo, da busca do auto-conhecimento, dos relatos da vida cotidiana. Este é o espaço de onde a nascente psicologia partirá.
A moral dos sentimentos criou o ideal de felicidade a partir da satisfação com a construção da vida. O corpo e suas sensações ficaram reféns dessa nova moral que privilegiou as emoções superiores e os ideais generosos. Claro que uma imensa sombra também foi criada em torno desses egos sentimentais. Enquanto a moral do sentimento organizava a vida privada, poucos no ocidente se incomodavam com a violência dos impérios coloniais, a miséria das populações proletarizadas, ou com a preparação das truculentas guerras que questionarão a idéia de progresso, uma das idéias centrais da modernidade. O ego heróico aprendeu a conviver com a sensibilidade romântica. Não é a toa que o século XIX será marcado pela repressão sexual. Na moral romântica e sentimental, os corpos são controlados, o sexo é reprimido. A moral dos sentimentos é o tempo do amor sublime e não do desejo.
No século XX, a moral dos sentimentos é substituída aos poucos pela moral das sensações. A moral da chamada pós-modernidade. Ela está amparada não mais na ética dos sentimentos, mas no próprio corpo, nas sensações do corpo, criando um novo caminho, mais concreto, para a busca da felicidade romântica, que se mantém como ideal dentro da vida privada. Diferente da moral romântica, que buscava na satisfação a felicidade, a moral das sensações está centrada no prazer. A satisfação quando alcançada apazigua, cria sentimento e história a ser contada. O gozo do prazer, como critério de felicidade, agita, gera ansiedade e impede a satisfação. O gozo do prazer, que está na base da moral das sensações é efêmero e gera uma permanente busca por mais prazer. A satisfação pode durar a vida toda. Já uma moral baseada na busca do prazer cria insatisfação e insegurança, marcas do século XX.
Vivemos uma realidade que estimula a insatisfação permanente. A exigência de rapidez do mundo contemporâneo com os novos meios de comunicação, a intensa concorrência atrás de privilégios por indivíduos que devem se ver como iguais, o desencanto com o sonho de um mundo melhor e mais fraterno, levou à valorização das sensações em busca do prazer e a desvalorização da satisfação adquirida através da vivência de sentimentos interiorizados. A valorização de um estilo de vida extrovertido criou a nova moral do espetáculo, o mundo das celebridades, a perda de limites claros entre o mundo público e privado, que havia sido uma criação da moral dos sentimentos. O indivíduo contemporâneo ideal é aquele que coleciona sensações prazerosas, conquistadas pela sua ação e consumidas imediatamente. É a continuação do indivíduo heróico da modernidade levado ao extremo. Prazeres que não são conquistados pela ação, como o prazer que a passividade pode gerar, o prazer sentido na preguiça, no ócio, na gula, na lentidão, na rotina, não geram a sensação da vitória na ação, e portanto perdem importância ou são desqualificados. O homem contemporâneo ideal deve ser pró-ativo, palavra nova, mas que resume bem o indivíduo ultra-moderno.
Na moral da sensação, o corpo é um espaço de prazer privilegiado: é nele que se concretizam a beleza, a juventude, o peso ideal, a saúde corporal, o prazer sexual, a admiração, a força, a habilidade, etc. Já, na moral romântica, os prazeres privilegiados não eram físicos, mas principalmente sentimentos: pensamentos, emoções, ideais intelectuais, espirituais, comportamentos austeros na vida privada e pública. Agora, na ultra-modernidade é a vez do corpo que, em nome da beleza, mas principalmente da saúde, deve ser bem tratado, trabalhado e admirado. Ao longo do século XX, o conselheiro das famílias e dos indivíduos deixa de ser o padre, como na moral romântica, quando o objetivo principal era alcançar a virtude e a salvação da alma. No século XX, o conselheiro das famílias passa a ser o médico ou o terapeuta. É a ética da saúde na busca da longevidade. É também o corpo que deve mostrar o status e os privilégios vividos por cada pessoa, num espetáculo permanente.
Na busca ansiosa por diferenciação, o individuo ultra-moderno deve expor seu privilégio de ter tempo livre e dinheiro disponível para cuidar e moldar seu corpo, mesmo que através de grandes sofrimentos auto-impostos. O próprio ideal de beleza, que é sempre, privilégio de poucos, principalmente de jovens bem nascidos, foi se moldando a essas novidades: no início século XX, a beleza estava nos corpos brancos e frágeis, que mostravam o privilégio de não precisar trabalhar ao sol e de poder viver intensamente a vida privada. Após a 2ª Guerra, a beleza passou a ser vista nos corpos queimados de sol, numa época de trabalho feminino, o tempo livre na praia era um privilégio. Agora, o ideal de beleza está nos corpos brancos dos protetores e musculosos com o tempo gasto nas academias, demonstrando dinheiro e o privilégio do lazer, numa sociedade que precisa trabalhar cada vez mais. A saúde dos corpos jovens e belos deve ser mostrada e vista como um privilégio adquirido através de uma vida de hábitos saudáveis, o que é um outro olhar para a antiga valorização religiosa de uma vida austera, sem excessos pecaminosos. A moral das sensações exige o controle do corpo e o sacrifício, mas não mais para garantir a salvação da alma, como no pensamento cristão, mas para garantir a salvação do corpo do ridículo destinado aos corpos flácidos, gordos ou fracos.
A moral das sensações centra na vontade, no ego heróico, a construção de uma vida saudável, divertida e longa. É na falta de vontade que a moral das sensações vê surgir a anormalidade e a doença. Antes, no iluminismo, a anormalidade psíquica era a loucura, a falta da razão. No século XIX, na era dos sentimentos, a anormalidade estava na perversidade, o descontrole dos instintos destruindo sentimentos nobres, construídos pela vontade sentimental. Hoje, os anormais são os fracos, deprimidos ou muito ansiosos, os que não tem vontade para dominar o corpo, o tempo, os que vivem no ócio, dominados pela gula ou sem a vivência do prazer sexual. Os antigos pecados cederam lugar às patologias. Já não falamos de imoralidades, mas de doenças. Hoje, o critério de normal e de patológico é definido pela ciência, agora, a nossa verdade quase incontestável.
Uma sociedade formada por indivíduos que vêem no gozo do prazer seu principal objetivo é uma sociedade que gera, como já foi dito, insatisfação e insegurança. Tudo passa rápido e deve ser conquistado a cada momento, por indivíduos incansáveis. O mercado de consumo, importante espaço de gozo na moral da sensação, não gera satisfação, mas insatisfação. No máximo, um prazer consumido rapidamente. É a produção da insatisfação que põe a economia em marcha, criando indivíduos insaciáveis com suas necessidades de consumo. Quanto mais temos, mais queremos. Esta é a nova lei da ultra-modernidade. A vivência da perda, portanto, é uma ameaça constante. Multiplicam-se os aparatos tecnológicos para preservar a vida, a juventude, a beleza, a saúde, o dinheiro, o status. Mas quanto mais inventamos novidades para nos dar segurança, mais a possibilidade da perda se torna o centro das nossas atenções e, portanto, mais criamos insatisfação e insegurança.
Privilegiar as sensações na busca do prazer consumido rapidamente gera patologias que se disseminam e se multiplicam nos nossos consultórios: transtornos na percepção da imagem corporal, como na anorexia, abusos na exploração das sensações corporais, como no consumo de drogas e transtornos de humor, o binômio ansiedade-depressão, tão nossa conhecida. A moda da tatuagem é um ótimo exemplo do novo papel do corpo. Roupas e jóias já não são suficientes para demonstrar nossas emoções e conquistas. O corpo deve ser um mural aonde nossos sentimentos possam ser desenhados. Já não falamos mais do corpo através de metáforas, mas através de valores e prazeres literais, concretos, privilegiando a vontade heróica e a aparência física, em prejuízo da profundidade de sentimentos ou de um olhar que veja através do concreto dos corpos e de cada fenômeno. Na moral das sensações, estamos nos acostumando cada vez mais a relacionar estados emocionais a variações de taxas hormonais e mudanças psíquicas ao consumo de remédios.
Neste novo mundo, até o trabalho perde sua força identificadora. O indivíduo da moral dos sentimentos era identificado principalmente pela sua profissão e por seu local de trabalho. Trabalhar toda a vida na mesma empresa era sinônimo de competência e eficiência. Hoje, o indivíduo desenraizado da moral das sensações, valoriza a mudança, a ousadia, as novidades. Trabalhar num mesmo lugar por muitos anos é sinônimo de preguiça, falta de ousadia. Na moral das sensações, o trabalhador ideal é o indivíduo que não enraíza, deve ser um homem globalizado, que pode e deve buscar em qualquer lugar do mundo a melhor oportunidade para ser um vencedor. Hoje, valoriza-se o indivíduo que não se cansa das tarefas impostas ao herói, e que não tem pressa de voltar à sua casa e às suas raízes.
A moral das sensações abriu espaço para a organização de uma sociedade do espetáculo, que se manifesta no ideal da felicidade das sensações e na vida como entretenimento. O espetáculo organiza o mundo como um desfile de imagens que devem ser imitadas e seguidas, sem convidar o sujeito a pensar em seu significado e seu sentido. Cria multidões de imagens comandadas pela mídia, que produz opinião e idéias a serem consumidas rapidamente. O espetáculo diminui o espaço entre a vida pública e privada. Era em seu lar que os indivíduos podiam garantir seu direito à intimidade, podendo esconder seus vícios e sentimentos não nobres. Agora, na imitação de um mundo que se mostra através do espetáculo de imagens não produzidas ou vividas pelo espectador, o espaço privado se abre ao espaço público através da exposição de corpos e da imitação de comportamentos. Com isso, são expostos, também, vícios, falta de vontade ou impossibilidades financeiras. Não é mais possível dissimular, na intimidade, defeitos e fugir do olhar e julgamento do outro. O corpo nos expõe. A sociedade do espetáculo, da insatisfação e insegurança cria, também, paranóia. O ideal está permanentemente exposto. Nossos limites e impossibilidades também.
A internet veio ampliar esse processo, transformando rapidamente o espaço privado num espetáculo público. É a vida cotidiana divulgada em blogs e sites e produzida segundo a vontade do indivíduo, que pode dar asas a imaginação na criação radical de um outro corpo e de uma vida ideal, caso a insatisfação e a insegurança estejam fortes demais. A produção da identidade, marco da modernidade, pode ser agora apenas virtual.
Concluindo:
Vivemos e nossos pacientes vivem na sociedade do espetáculo e dentro da moral das sensações. Conhecemos bem suas patologias. É o sentimento de inadequação que principalmente leva pessoas aos nossos consultórios: depressão, ansiedade, derrotas profissionais, solidão, problemas com o corpo, frustrações amorosas, medos de todos os tipos. Inadaptações. Como ver através de superfícies tão valorizadas? Como sair do banal, do igual? Como criar sentimento, alma, o pensamento do coração? A clínica que tenta imaginar a imaginação da alma não pode ser adaptativa, se curvar apenas a moral das sensações.
Porém, nunca é demais lembrar que o espírito de uma época sempre encobre muitas outras possibilidades de se organizar valores e a vida cotidiana. Encobre a pluralidade, valorizando apenas um ideal de vida. Mas, como sempre, a força que empurra para a massificação cria, ao mesmo tempo, a possibilidade da diferença: a volta às tradições, a crítica ou a rebeldia. Como em todas as épocas, a história humana não gera apenas imitação e igualdade, mas gera diferenças e criação do novo. È ai que as transformações acontecem, que surge a esperança e que a alma se faz.
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